Hipotensão e bradicardia persistentes na SRPA após raquianestesia
J.R., 68 anos, 82 kg, hipertenso em uso de losartana, submetido a prostatectomia aberta sob raquianestesia (bupivacaína 0,5% pesada, 15 mg) e sedação com midazolam e fentanil. Chega à SRPA 15 minutos após o término, às 10h20. PA 82/46 mmHg, FC 46 bpm, SpO2 93% em ar ambiente, FR 14 irpm, sonolento mas responsivo ao chamado, refere náusea. Nível sensitivo em T8, bloqueio motor grau 2 pela escala de Bromage modificada, temperatura 35,4 °C, glicemia capilar 96 mg/dL. Após 500 mL de Ringer lactato e 200 mcg de fenilefrina em bolus, a PA é 88/50 mmHg e a FC 44 bpm. Porta sonda vesical com débito claro, acesso venoso periférico 20G em membro superior direito, curativo limpo. A equipe cirúrgica planeja alta para a enfermaria em duas horas.
1. Como interpretar a associação de hipotensão e bradicardia nesse contexto e qual deve ser a sequência de condutas medicamentosas?
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Mecanismo provável: raquianestesia com nível sensitivo em T8 produz bloqueio simpático extenso, com venodilatação, redução do retorno venoso e predomínio do tônus vagal - daí hipotensão com bradicardia, e não taquicardia compensatória. A fenóide de Bezold-Jarisch (ventrículo pouco enchido estimulando receptores vagais) é um mecanismo plausível nesse quadro.
Sequência:
- Via aérea e oxigenação: O2 suplementar, monitorização contínua, posicionamento com elevação de membros inferiores, reavaliação a cada 3-5 minutos.
- Volume: cristaloide adicional em bolus, com cautela em idoso e prostatectomia recente.
- Atropina 0,5 mg IV - a fenilefrina, isoladamente, é vasoconstritora e não corrige a bradicardia; pode até agravá-la por reflexo vagal. Com FC 44 e hipotensão, a atropina é a escolha inicial.
- Se refratário: efedrina 5-10 mg IV (cronotrópico e vasopressor indireto) ou adrenalina 10-50 mcg em bolus titulado, com apoio do anestesiologista.
Ponto de julgamento: não persistir com repetidos bolus de vasoconstrictor puro sem reavaliar causa alternativa, nem atribuir todo o quadro ao bloqueio simpático antes de excluir sangramento e outras causas.
2. Antes de atribuir o quadro exclusivamente ao bloqueio simpático, quais causas precisam ser excluídas e com quais dados?
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Sangramento oculto: avaliar dreno, curativo, perímetro abdominal, mucosas, e solicitar hemoglobina/hematócrito e gasometria conforme instabilidade. Prostatectomia aberta com sangramento de 400 mL ou mais é cenário típico de hipovolemia que não responde a volume apenas.
Hipotermia (35,4 °C): contribui para bradicardia, aumenta risco de tremores, eleva consumo de O2 e agrava desconforto. Instituir aquecimento ativo e reavaliar.
Depressão respiratória por opioide: FR 14 não exclui; verificar sedação (escala de Ramsay/observação), capnografia se disponível, resposta a estímulo. Fentanil intraoperatório pode produzir hipoventilação com hipoxemia e hipercapnia, cuja manifestação inicial é agitação ou sonolência.
Cardiovascular primário: dor torácica, alteração de ST, arritmia - eletrocardiograma de 12 derivações em paciente hipertenso e idoso é obrigatório no quadro arrítmico.
Outros: retenção vesical (sonda presente e funcionante torna improvável), reação anafilática (ausência de urticária/broncoespasmo), embolia, distensão abdominal por sangramento, hipoglicemia (96 mg/dL afasta).
Raciocínio: respostas incompletas a atropina e volume obrigam a reabrir o diferencial e chamar o anestesiologista; a enfermagem documenta cada reavaliação.
3. O plano cirúrgico de alta para a enfermaria em duas horas é adequado? Quais critérios e registros a enfermagem deve usar nessa decisão?
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Não se decide por tempo, e sim por critérios. Duas horas de permanência não garantem recuperação de bloqueio motor com bupivacaína 15 mg; a duração pode ultrapassar 3-4 horas.
Critérios a checar e registrar:
- Escore de Aldrete-Kroulik ≥ 8 mantido, com avaliação seriada e horários registrados;
- Estabilidade hemodinâmica sem vasopressor e sem bradicardia sintomática;
- Regressão do nível sensitivo (em geral ≤ T10) e recuperação de bloqueio motor compatível com mobilização segura;
- SpO2 adequada em ar ambiente, padrão respiratório eficaz, sedação despertável;
- Náusea controlada, dor controlada;
- Temperatura ≥ 36 °C;
- Curativo sem sinais de sangramento, dreno e débito urinário registrados.
Julgamento: enquanto houver bradicardia, hipotensão ou hipotermia, a permanência é obrigatória, com comunicação ao anestesiologista e ao cirurgião. Se o leito de enfermaria for a única opção por pressão de fluxo, exige-se transferência com monitorização e passagem de caso formal. Registrar em prontuário cada escore, intervenção e a decisão compartilhada; a alta da SRPA é ato multiprofissional documentado, não uma conveniência de agenda.