Aumento de infecção de sítio cirúrgico em colectomias: é surto e o que priorizar
Em um hospital de 240 leitos com seis salas cirúrgicas, a busca ativa de infecção de sítio cirúrgico identificou 5 casos em 31 colectomias realizadas nos últimos 45 dias (16,1%), sendo 3 infecções incisionais profundas e 2 de órgão/espaço; três culturas cresceram Escherichia coli produtora de ESBL. A taxa histórica do serviço é 4%. A auditoria de 20 prontuários mostrou: cefazolina administrada em média 75 minutos antes da incisão, com dois casos após a incisão; nenhuma redose em cinco cirurgias com duração acima de 4 horas; tricotomia com lâmina de barbear na noite anterior em 12 pacientes; glicemia capilar acima de 180 mg/dL no pós-operatório em 9 casos; temperatura média ao final da cirurgia de 35,2 °C. A CCIH solicita análise e plano de ação em 72 horas.
1. Como avaliar se os 5 casos configuram surto e quais são os limites da comparação com a taxa histórica de 4%?
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Sim, justifica investigação, mas o número é pequeno. 5 casos em 31 procedimentos geram intervalo de confiança muito amplo; a diferença pode ser real ou oscilação. O que transforma o achado em problema é a combinação de: mesmo sítio, mesmo procedimento, período curto, agente compatível e fatores de processo deficientes identificados na auditoria.
Limites da comparação:
- Confirmar a definição de caso e o método de vigilância (busca ativa pós-alta × passiva; mudança recente de método pode elevar artificialmente a taxa);
- Confirmar denominador e denominador de risco: procedimentos eletivos e de urgência, laparoscópicos e abertos, ASA, classe de ferida;
- Comparar com taxa do próprio serviço em períodos anteriores e com referências externas de risco ajustado, se possível;
- Verificar se houve mudança de equipe, de fornecedor de material, de antisseptico ou de técnica no período.
Conduta: abrir investigação de aglomerado, com revisão de cada caso (data, cirurgião, sala, tempo cirúrgico, antibiótico, evolução) e gráfico de controle. Não se declara surto apenas pelo percentual; declara-se quando há evidência de transmissão ou falha sistemática de processo - aqui há sinal suficiente para agir em prevenção.
2. Priorize os fatores encontrados segundo a força de evidência e proponha intervenções concretas para cada um.
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Prioridade alta - impacto direto e correção simples:
- Profilaxia no momento correto: padronizar administração na indução anestésica, concluída até 60 minutos antes da incisão. Os dois casos com administração após a incisão são falhas de processo, não de sorte. Incluir verificação no time-out: antibiótico administrado, dose e horário conferidos em voz alta antes da incisão.
- Redose intraoperatória: protocolo por duração (cefazolina a cada 4 h) e por perda sanguínea significativa; registrar horário da redose no mapa cirúrgico.
- Tricotomia: substituir lâmina de barbear por tricotomizador elétrico, imediatamente antes da cirurgia, e abolir o preparo na noite anterior.
Prioridade alta - controle térmico e glicêmico: 4. Normotermia: temperatura média de 35,2 °C ao final revela falha de aquecimento ativo. Instituir ar forçado aquecido, fluidos aquecidos e monitorização térmica desde a indução. 5. Glicemia: protocolo perioperatório para manter < 180 mg/dL em pacientes diabéticos e de risco.
Prioridade intermediária: higiene de mãos, disciplina de campo estéril, preparo intestinal e antibiótico oral conforme protocolo institucional, revisão de técnica cirúrgica nos casos com infecção de órgão/espaço.
Racional: os três primeiros itens são os de maior efeito populacional e menor custo; os itens 4 e 5 completam o pacote com evidência consistente.
3. Como estruturar o monitoramento e a comunicação dos resultados à equipe cirúrgica de modo a evitar cultura punitiva?
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Monitoramento:
- Manter busca ativa padronizada, com definição de caso escrita e auditoria de completude;
- Indicadores mensais por procedimento: adesão à profilaxia no tempo correto, taxa de redose, uso de tricotomizador, temperatura final ≥ 36 °C, glicemia, taxa de ISC;
- Gráfico de controle por serviço, com limites definidos, para separar variação comum de sinal;
- Auditoria de campo com observação direta do time-out e do preparo de pele.
Comunicação não punitiva:
- Apresentar dados agregados por equipe, não nominalmente, em reunião periódica com cirurgiões, anestesia e enfermagem;
- Para cada caso, fazer análise de causa com foco em sistema (quem administra, onde está o antibiótico, quem confere, qual o horário possível), não em culpa individual;
- Usar just culture: erro de sistema gera redesenho de processo; violação consciente e reiterada gera medida administrativa;
- Envolver a liderança cirúrgica na definição das metas, criando corresponsabilidade;
- Devolver o resultado das ações em 30-60-90 dias, mostrando tendência.
Registro institucional: plano de ação com responsável, prazo e indicador de verificação, aprovado pela CCIH e pela direção, e comunicado às equipes. Sem essa formalização, o plano não sobrevive à próxima urgência de agenda.