Dor epigástrica em doente com múltiplas comorbilidades: decisão sobre IBP, endoscopia e H. pylori
Um homem de 58 anos, fumador ativo (20 cigarros/dia) e com diabetes tipo 2 mal controlada (HbA1c 9,1%), refere dor epigástrica em queimor há 4 meses, com alívio parcial após refeições e episódios noturnos que o acordam 2 a 3 vezes por semana. Toma metformina, insulina basal, AINE por lombalgia crónica e AAS 100 mg por antecedentes cardiovasculares. Nega disfagia, vómitos, perda ponderal (peso estável) ou hemorragia digestiva. Ao exame: dor à palpação epigástrica, sem massa ou sinais peritoneais; hemograma com hemoglobina 12,8 g/dL, ferritina normal; função hepática e renal normais. Não tem história prévia de endoscopia nem de pesquisa de Helicobacter pylori. O doente pergunta se precisa de exames invasivos ou se pode tratar apenas com comprimidos.
1. Identifique os fatores deste caso que modificam a probabilidade de doença ulcerosa péptica complicada e explique como condicionam a estratégia inicial (testar e tratar, endoscopia precoce ou tratamento empírico).
Read the worked answer
Os fatores que aumentam o risco são: idade superior a 50-55 anos, tabagismo ativo, uso continuado de AINE e AAS, diabetes mal controlada e sintomas noturnos persistentes com dor típica de úlcera. A ausência de sinais de alarme (disfagia, vómitos, perda ponderal, anemia ou hemorragia) e a hemoglobina/ferritina normais reduzem, mas não anulam, a probabilidade de malignidade ou de úlcera complicada.
A estratégia mais defensável é a pesquisa de H. pylori (teste respiratório com ureia marcada ou antigénio fecal), porque o doente não tem história de erradicação e está num contexto de risco elevado de úlcera. Se positivo, trata-se a infeção e reavalia-se a sintomatologia após 4 a 6 semanas; se os sintomas persistirem, ou se houver sinais de alarme em qualquer momento, avança-se para endoscopia. Em doentes com sinais de alarme, idade avançada com sintomas novos ou uso prolongado de AINE/AAS, a endoscopia deve ser considerada precocemente, mesmo sem anemia.
O tratamento empírico isolado com IBP é aceitável apenas como medida sintomática inicial em doentes jovens sem sinais de alarme; neste caso, a combinação de idade, tabagismo, AINE e sintomas noturnos justifica uma abordagem ativa com pesquisa de H. pylori e reavaliação clínica, não apenas supressão ácida indefinida.
2. O teste de H. pylori é positivo. Descreva o esquema de erradicação, os princípios de prescrição e como confirma a erradicação, considerando o uso concomitante de AINE e AAS.
Read the worked answer
O esquema de primeira linha habitualmente recomendado é uma terapêutica quádrupla com IBP, amoxicilina, claritromicina e metronidazol (ou bismuto em vez de um dos antibióticos, conforme disponibilidade e resistências locais), durante 10 a 14 dias. A escolha deve ter em conta alergias (a amoxicilina é contraindicada em alergia à penicilina, optando-se por esquema com bismuto, metronidazol e tetraciclina, ou alternativas locais), exposição prévia a macrólidos e resistência local à claritromicina.
Princípios de prescrição: explicar a importância da adesão completa, antecipar efeitos adversos (gosto metálico, diarreia, náuseas), evitar álcool com metronidazol e rever interações. O IBP deve ser tomado antes das refeições para melhor eficácia. Quanto ao AAS, deve manter-se se a indicação cardiovascular for forte, mas o AINE deve ser suspenso ou substituído, se possível, dado o risco de úlcera e sangramento; se for inevitável, associar IBP em dose gastroprotetora.
A confirmação de erradicação deve ser feita pelo menos 4 semanas após o fim dos antibióticos e 2 semanas após suspender o IBP, com teste respiratório ou antigénio fecal; a serologia não serve para confirmar cura. Se a erradicação falhar, deve rever-se a adesão e escolher um esquema de segunda linha sem claritromicina, guiado por suscetibilidade quando disponível.
3. Se a endoscopia revelasse uma úlcera gástrica, que conduta de seguimento e que critérios de vigilância proporia? Justifique com base no risco deste doente.
Read the worked answer
Perante uma úlcera gástrica, é obrigatório documentar a localização, o tamanho, a aparência e a presença de sinais de malignidade, com biópsias múltiplas das margens e do leito ulceroso, mesmo que a lesão pareça benigna. A biópsia é indispensável porque o cancro gástrico precoce pode mimetizar úlcera benigna, sobretudo em doentes com fatores de risco como tabagismo, idade avançada e infeção por H. pylori.
Após tratamento com IBP e erradicação, a úlcera gástrica deve ser reavaliada endoscopicamente para confirmar cicatrização, habitualmente após 6 a 8 semanas; se não cicatrizar ou se as biópsias forem inconclusivas, é necessária nova endoscopia com biópsias repetidas e eventual referenciação para avaliação especializada. A úlcera duodenal não exige, em regra, controlo endoscópico de rotina se os sintomas resolverem, mas a úlcera gástrica exige sempre confirmação de cicatrização.
Neste doente, o tabagismo e a diabetes aumentam o risco de complicações e de má cicatrização, pelo que se reforça a cessação tabágica, o controlo glicémico, a revisão de AINE e a gastroproteção enquanto mantiver AAS. A erradicação do H. pylori deve ser confirmada e, se a úlcera for recorrente ou complicada, considerar-se-á IBP de manutenção e investigação de outras causas (síndrome de Zollinger-Ellison, hipercalcemia, uso oculto de AINE).