Hemorragia digestiva alta não varicosa: estratificação de risco e timing da endoscopia
Uma mulher de 72 anos, com hipertensão e fibrilhação auricular anticoagulada com varfarina (INR 3,4 na admissão), recorre ao serviço de urgência com hematemeses e melenas iniciadas 8 horas antes. Está pálida, consciente, orientada, com pressão arterial 98/60 mmHg, frequência cardíaca 108/min, temperatura normal e saturação periférica de 96%. A hemoglobina é 7,2 g/dL, ureia 62 mg/dL, creatinina 1,3 mg/dL, plaquetas 180.000/µL e INR 3,4; não há sinais de cirrose ou de hipertensão portal conhecida. A doente está hemodinamicamente limítrofe, com taquicardia e hipotensão ligeira, e a equipa debate se deve transfundir de imediato, reverter a anticoagulação e quando realizar a endoscopia.
1. Calcule e interprete o score de Glasgow-Blatchford e discuta a decisão de internamento, transfusão e timing da endoscopia nesta doente.
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Aplicando os componentes do score de Glasgow-Blatchford: ureia 62 mg/dL (≥50 e <100 mg/dL) corresponde a 3 pontos; hemoglobina 7,2 g/dL (entre 7 e 10 g/dL) corresponde a 3 pontos; pressão arterial sistólica 98 mmHg (entre 90 e 99 mmHg) corresponde a 2 pontos; frequência cardíaca 108/min (≥100/min) corresponde a 1 ponto; melenas 1 ponto; hematemeses 1 ponto; ausência de doença hepática e de insuficiência cardíaca 0 pontos. Total aproximado de 11 pontos, muito acima do limiar de 1 ponto que identifica doentes de baixo risco; trata-se, portanto, de hemorragia de alto risco, com necessidade de internamento e monitorização.
A doente está hemodinamicamente limítrofe (taquicardia, hipotensão), pelo que se deve assegurar acessos venosos, reposição volémica criteriosa com cristaloides e tipagem/crossmatch. A transfusão deve ser restritiva, com alvo de hemoglobina de 7 a 8 g/dL, exceto se houver instabilidade cardiovascular persistente ou hemorragia maciça, situações em que se transfunde de forma mais liberal; neste caso, com Hb 7,2 g/dL e instabilidade, a transfusão está indicada.
A endoscopia deve ser realizada precocemente, nas primeiras 24 horas e, idealmente, após estabilização hemodinâmica, nas primeiras 12 horas, dado o alto risco. Antes dela, deve corrigir-se a coagulopatia: reverter a varfarina com vitamina K intravenosa e complexo protrombínico (ou plasma fresco congelado se não houver complexo), procurando um INR que permita hemostase endoscópica segura. Se a hemorragia for incontrolável ou a doente se deteriorar, a endoscopia não deve ser atrasada por correção laboratorial completa, mas realizada em ambiente controlado com suporte.
2. Descreva a abordagem endoscópica e farmacológica da lesão hemorrágica e como gerir a anticoagulação após a hemostase.
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Na endoscopia, deve identificar-se a fonte (úlcera gástrica ou duodenal, lesão de Dieulafoy, malformação vascular) e estratificar a lesão segundo a classificação de Forrest. Lesões com sangramento ativo (Forrest Ia e Ib) ou com vaso visível não sangrante (Forrest IIa) beneficiam de terapêutica endoscópica combinada: injeção de adrenalina diluída seguida de método térmico ou mecânico (clips, ligadura), com o objetivo de obter hemostase e reduzir o risco de recidiva. A injeção isolada de adrenalina não é suficiente.
Farmalologicamente, inicia-se IBP em dose elevada por via intravenosa (por exemplo, bolus seguido de perfusão contínua) durante 72 horas nas lesões de alto risco, passando depois a IBP oral. Deve pesquisar-se e tratar H. pylori se a úlcera for positiva, e suspender ou rever AINE se estiverem em uso.
Quanto à anticoagulação: após hemostase endoscópica bem-sucedida, a varfarina deve ser retomada precocemente, habitualmente nas primeiras 24 a 72 horas, ponderando o risco tromboembólico da fibrilhação auricular e o risco de recidiva hemorrágica; a decisão é multidisciplinar. Durante a interrupção, pode considerar-se profilaxia com heparina de baixo peso molecular em doentes de alto risco tromboembólico, mas a sua introdução precoce após hemorragia digestiva aumenta o risco de recidiva. A doente deve ser reavaliada clinicamente e com hemograma seriado, e a estratégia de anticoagulação deve ser individualizada, com controlo rigoroso do INR e revisão da dose.
3. Se a endoscopia não identificar a fonte de sangramento e a doente continuar com instabilidade, que passos diagnósticos e terapêuticos proporia?
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Perante hemorragia digestiva alta com endoscopia inicial negativa e instabilidade persistente, deve primeiro confirmar-se a qualidade do exame e considerar repetição da endoscopia por endoscopista experiente, pois lesões podem ser ocultadas por sangue, coágulos ou má visualização. Deve também rever-se a história para excluir causas não digestivas (epistaxe, hemoptise deglutida) e causas menos comuns, como lesões do intestino delgado.
Se a instabilidade persistir, a angio-TC abdominal é útil para localizar sangramento ativo e orientar embolização por radiologia de intervenção, sobretudo em doentes de alto risco cirúrgico. A enteroscopia por cápsula ou por push, ou a enteroscopia assistida por balão, pode ser considerada quando a hemorragia é mais lenta e estável, mas não é o exame de primeira linha numa doente instável. A angiografia com embolização é uma alternativa terapêutica quando há sangramento ativo identificado.
A cirurgia fica reservada para falência das medidas endoscópicas e radiológicas, hemorragia maciça incontrolável ou perfuração. Em paralelo, mantém-se suporte hemodinâmico, correção de coagulopatia, transfusão criteriosa e revisão da anticoagulação. A decisão deve ser tomada por equipa multidisciplinar que inclua gastroenterologia, radiologia de intervenção, cirurgia e cardiologia, dada a complexidade da anticoagulação nesta doente.