Diarreia crónica e perda ponderal: diferenciar doença inflamatória intestinal de causas infeciosas e funcionais
Uma mulher de 29 anos, previamente saudável, apresenta diarreia líquida 5 a 6 vezes por dia, urgência fecal, dor abdominal cólica e perda de 6 kg em 3 meses. Refere dois episódios de febre baixa e artralgias migratórias nos joelhos; nega viagens recentes, uso de antibióticos ou consumo de água não tratada. Ao exame: mucosa oral ligeiramente seca, dor à palpação da fossa ilíaca direita, sem massa ou sinais peritoneais; hemograma com hemoglobina 10,9 g/dL, PCR 38 mg/L, albumina 3,1 g/dL, fezes com sangue oculto positivo e pesquisa de parasitas negativa. A doente pergunta se pode ser apenas intestino irritável e se precisa de colonoscopia.
1. Como distingue, com os dados disponíveis, doença inflamatória intestinal de síndrome do intestino irritável e de diarreia infeciosa, e que exames pediria em primeira linha?
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Os elementos que apontam para doença orgânica e não para síndrome do intestino irritável são: perda ponderal significativa, anemia, PCR elevada, albumina baixa, sangue oculto positivo, febre e manifestações extraintestinais (artralgias). A síndrome do intestino irritável, embora possa causar dor e alteração do trânsito, não explica anemia, inflamação sistémica, hipoalbuminemia nem perda de peso, e o início recente em adulto jovem com estes sinais exige investigação orgânica.
A diarreia infeciosa aguda ou subaguda é possível, mas a duração superior a 4 semanas, a ausência de exposição e a presença de anemia e inflamação tornam menos provável uma causa infeciosa simples; ainda assim, devem excluir-se infeções, sobretudo parasitoses e infeções por Clostridioides difficile se houver uso prévio de antibióticos, e pesquisar-se infeções entéricas conforme a epidemiologia local.
Em primeira linha, pediria hemograma, PCR, albumina, função hepática e renal, ferro e ferritina, vitamina B12 e folato, coproculturas e pesquisa de parasitas (incluindo Giardia), toxina de C. difficile se aplicável, calprotectina fecal e colonoscopia com ileoscopia e biópsias seriadas. A calprotectina ajuda a separar doença inflamatória de causas funcionais, mas não substitui a endoscopia. A serologia de doença celíaca também deve ser incluída, dado o quadro de diarreia crónica e anemia.
2. A colonoscopia mostra inflamação contínua do cólon e o estudo histológico é compatível com colite ulcerosa. Descreva a avaliação da extensão e da gravidade e a escolha do tratamento inicial.
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A extensão deve ser avaliada pela colonoscopia completa com ileoscopia e biópsias, classificando a colite como proctite, colite esquerda ou pancolite; no entanto, em casos de colite grave, a colonoscopia total deve ser limitada para evitar perfuração, fazendo-se apenas sigmoidoscopia e biópsias. A gravidade avalia-se por critérios clínicos (número de dejecções, sangue nas fezes, febre, taquicardia, anemia, velocidade de sedimentação ou PCR, albumina) e por scores como o de Truelove-Witts ou o índice de Mayo parcial.
Nesta doente, com febre, anemia, PCR elevada e perda ponderal, é necessário excluir colite grave e avaliar a necessidade de internamento. Deve também pesquisar-se infeção por C. difficile e citomegalovírus, sobretudo se houver corticoterapia prévia ou agravamento.
O tratamento inicial de uma colite ulcerosa ligeira a moderada é a mesalazina oral, com ou sem formulações tópicas retais; se a doença for extensa, a dose oral deve ser adequada. Se houver resposta insuficiente, ou se a doença for moderada a grave, consideram-se corticosteroides sistémicos, com posterior introdução de imunomoduladores ou terapêutica biológica conforme a gravidade e a resposta. Na colite aguda grave, o doente deve ser internado, receber corticoides intravenosos, profilaxia de tromboembolismo e avaliação cirúrgica precoce se não responder em 3 a 5 dias. A decisão deve integrar a extensão, a gravidade e as preferências da doente.
3. Que estratégia de vigilância e de prevenção a longo prazo proporia a esta doente, incluindo o risco de cancro colorretal e a vacinação?
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A doente tem colite ulcerosa com pancolite e início em idade jovem, o que confere risco aumentado de cancro colorretal. A vigilância endoscópica deve começar após 8 a 10 anos de doença e ser feita com colonoscopia com biópsias seriadas ou cromoscopia, em intervalos que dependem do risco (habitualmente a cada 1 a 3 anos), sendo mais frequente se houver colangite esclerosante primária, história familiar de cancro colorretal, inflamação persistente ou pseudopólipos. A vigilância deve ser individualizada e discutida com a doente.
O controlo da inflamação é também uma forma de prevenção, pois a inflamação crónica aumenta o risco de displasia. Deve reforçar-se a adesão à terapêutica, a cessação tabágica (a doente não fuma), a vacinação contra hepatite B, vírus do papiloma humano, influenza, pneumococo e, se aplicável, herpes zóster, sobretudo antes de iniciar imunossupressores ou biológicos. As vacinas vivas são contraindicadas durante imunossupressão.
Além disso, deve avaliar-se a densidade mineral óssea se houver corticoterapia prolongada, corrigir a anemia e a deficiência de ferro, monitorizar nutrição e vitamina D, e rastrear displasia com biópsias dirigidas. A doente deve ser informada de que a vigilância e a adesão ao tratamento melhoram o prognóstico e reduzem o risco de complicações.