Pancreatite aguda biliar com falência de órgãos: quando intervir e como alimentar
Um homem de 61 anos, obeso, com litíase biliar conhecida, apresenta dor epigástrica intensa irradiada para o dorso, vómitos e distensão abdominal com 36 horas de evolução. Está taquicárdico (118/min), taquipneico (24/min), com pressão arterial 105/65 mmHg e saturação de 92% em ar ambiente; temperatura 38,1 °C. Analiticamente: amilase e lipase muito elevadas, PCR 210 mg/L, leucócitos 18.000/µL, creatinina 1,9 mg/dL, bilirrubina total 2,8 mg/dL, AST/ALT elevadas; ecografia abdominal mostra vesícula com cálculos e dilatação moderada da via biliar principal. A gasometria revela hipoxemia ligeira. A equipa discute a necessidade de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE), de antibióticos e de nutrição.
1. Classifique a gravidade da pancreatite e discuta a indicação e o timing da CPRE neste doente.
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A presença de falência de órgãos (hipoxemia, creatinina elevada, taquicardia e taquipneia) define pancreatite aguda grave, segundo a classificação de Atlanta revista, sobretudo se a falência persistir além de 48 horas. A PCR de 210 mg/L e a leucocitose confirmam resposta inflamatória intensa. A doente deve ser internada em unidade com capacidade de monitorização, com reposição volémica agressiva e criteriosa, analgesia, monitorização da saturação e da função renal.
A CPRE urgente não está indicada apenas pela presença de pancreatite grave. Está indicada quando há colangite aguda associada (febre, icterícia, dor, dilatação da via biliar) ou obstrução biliar persistente com colestase e deterioração clínica; neste caso, a dilatação da via biliar e a bilirrubina elevada tornam a colangite provável, pelo que a CPRE com esfincterotomia deve ser realizada precocemente, nas primeiras 24 a 48 horas, após estabilização. Se não houver colangite nem obstrução persistente, a CPRE precoce não melhora os resultados e pode agravar o quadro.
A colecistectomia deve ser considerada após a resolução do episódio, preferencialmente na mesma admissão, para prevenir recidiva; na pancreatite grave, pode ser adiada até à melhoria clínica. A antibioterapia não é indicada de rotina na pancreatite aguda sem infeção documentada; reserva-se para colangite, infeção de necrose ou outras infeções confirmadas.
2. Como deve ser feita a reposição volémica e a nutrição neste doente, e que papel têm os antibióticos?
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A reposição volémica deve ser precoce e moderada, com cristaloides isotónicos, preferencialmente Ringer lactato, ajustada a objetivos clínicos (frequência cardíaca, pressão arterial, diurese, saturação, lactato) e evitando sobrecarga, que agrava a hipoxemia e o edema. A avaliação deve ser repetida, e a resposta à ressuscitação deve ser monitorizada. A hipoxemia exige oxigenoterapia e vigilância respiratória, com avaliação para cuidados intensivos se agravar.
A nutrição entérica precoce é preferível à nutrição parentérica e deve ser iniciada nas primeiras 24 a 72 horas, por via oral ou por sonda nasogástrica/nasojejunal conforme a tolerância, mesmo em pancreatite grave. O jejum prolongado não é recomendado. Se a nutrição entérica não for tolerada, considera-se nutrição parentérica suplementar.
Os antibióticos não devem ser administrados de forma profilática na pancreatite aguda grave, pois não reduzem a mortalidade e aumentam resistências. São indicados quando há colangite, infeção documentada de necrose (com gás ou líquido infetado em imagem, ou hemoculturas positivas) ou outra infeção concomitante. Neste doente, a febre e a dilatação biliar levantam a suspeita de colangite, o que justifica antibióticos dirigidos às vias biliares e CPRE precoce, além de hemoculturas antes de iniciar.
3. Se, ao quarto dia, o doente mantiver febre e PCR elevada e a TC mostrar necrose pancreática com gás, qual seria a sua conduta?
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A presença de gás na necrose pancreática sugere infeção de necrose, uma complicação grave que exige antibioterapia intravenosa de largo espetro com boa penetração no pâncreas e avaliação por equipa multidisciplinar. Devem colher-se hemoculturas e, se possível, amostras dirigidas, e ajustar os antibióticos aos resultados microbiológicos.
A intervenção sobre a necrose infetada deve ser diferida, se o doente estiver estável, para permitir a demarcação da necrose, habitualmente após 3 a 4 semanas. A abordagem preferida é a minimamente invasiva, com drenagem percutânea ou endoscópica seguida de necrosectomia por via endoscópica ou retroperitoneal, reservando a cirurgia aberta para casos refratários ou complicados. A decisão depende da estabilidade clínica, da localização da coleção e da experiência do centro.
Em paralelo, mantém-se suporte nutricional, controlo da falência de órgãos, analgesia e monitorização. Se houver colangite associada, a drenagem biliar por CPRE deve ser assegurada. O prognóstico depende da precocidade do reconhecimento da infeção, do controlo do foco e do suporte multidisciplinar, pelo que o doente deve ser gerido em centro com experiência em pancreatite grave.