Doente cirrótico com ascite e encefalopatia: diagnóstico diferencial e manejo de complicações
Um homem de 55 anos, com cirrose alcoólica conhecida e abstinência há 6 meses, apresenta aumento do perímetro abdominal, dispneia e confusão mental progressiva em 5 dias. Está desorientado no tempo, com asterixis, icterícia, ascite tensa e edema periférico; temperatura 37,8 °C, pressão arterial 100/60 mmHg, frequência cardíaca 96/min. Analiticamente: bilirrubina 4,2 mg/dL, albumina 2,4 g/dL, INR 1,8, sódio 128 mEq/L, creatinina 1,4 mg/dL, plaquetas 88.000/µL, amónia 110 µmol/L; paracentese diagnóstica com 600 polimorfonucleares/µL. A equipa debate o diagnóstico da encefalopatia, a necessidade de antibióticos e a abordagem da ascite.
1. Como interpreta a encefalopatia e a ascite neste doente, e que diagnósticos diferenciais deve excluir antes de atribuir tudo à cirrose?
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A encefalopatia hepática é provável, mas é um diagnóstico de exclusão: deve excluir-se hipoglicemia, distúrbios eletrolíticos (sobretudo hiponatremia grave), insuficiência renal, infeção (incluindo peritonite bacteriana espontânea), hemorragia digestiva, uso de sedativos ou benzodiazepinas, e causas neurológicas primárias. A amónia elevada apoia, mas não confirma o diagnóstico, e a sua normalização não deve ser o objetivo terapêutico.
A ascite é tensa e o doente tem dispneia, pelo que a paracentese terapêutica está indicada, com reposição de albumina se se retirarem volumes elevados. A paracentese diagnóstica mostra 600 polimorfonucleares/µL, valor superior ao limiar de 250/µL, o que define peritonite bacteriana espontânea, mesmo sem cultura positiva; deve iniciar-se antibioterapia empírica (por exemplo, cefotaxima ou ceftriaxona) e colher hemoculturas e cultura do líquido ascítico. A hiponatremia e a creatinina de 1,4 mg/dL sugerem disfunção renal associada, que pode ser lesão renal aguda, síndrome hepatorrenal ou desidratação por diuréticos, e deve ser investigada com ecografia renal, análise urinária e resposta a volume.
Deve também pesquisar-se hemorragia digestiva, que pode precipitar encefalopatia, e rever-se a medicação. A presença de febre, ascite e encefalopatia torna a infeção uma prioridade diagnóstica.
2. Descreva o tratamento imediato da peritonite bacteriana espontânea, da encefalopatia e da ascite, incluindo a profilaxia secundária.
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Para a peritonite bacteriana espontânea, inicia-se antibioterapia empírica intravenosa imediata, habitualmente uma cefalosporina de terceira geração, durante 5 a 7 dias, ajustada a culturas e à epidemiologia local. Deve administrar-se albumina intravenosa no primeiro dia e no terceiro dia em doentes com insuficiência renal ou bilirrubina elevada, para reduzir o risco de síndrome hepatorrenal. A profilaxia secundária com norfloxacina ou ciprofloxacina oral é indicada após o episódio, sobretudo em doentes de alto risco, e deve ser revista periodicamente.
Para a encefalopatia, identificam-se e corrigem-se os fatores precipitantes, administra-se lactulose para obter 2 a 3 dejecções moles por dia e considera-se rifaximina em casos recorrentes. Evitam-se sedativos, corrige-se a hipocaliemia e a hiponatremia com cautela, e trata-se a infeção subjacente. A dieta não deve ser restringida em proteínas de forma prolongada.
Para a ascite, faz-se paracentese terapêutica com reposição de albumina (habitualmente 6 a 8 g por litro removido em paracenteses de grande volume), restrição de sódio moderada, diuréticos (espironolactona com ou sem furosemida) ajustados à função renal e ao sódio, e monitorização do peso e da creatinina. A hiponatremia dilucional grave pode exigir restrição hídrica e revisão dos diuréticos.
3. Que estratégia de prevenção e monitorização a longo prazo proporia para este doente, incluindo rastreio de carcinoma hepatocelular e de varizes?
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O doente deve manter abstinência alcoólica, que é a medida mais importante para reduzir a progressão da doença, com apoio especializado. Deve ser vacinado contra hepatite A e B, influenza e pneumococo, e avaliado para transplante hepático se cumprir critérios, sobretudo após uma complicação como a peritonite bacteriana espontânea.
O rastreio de carcinoma hepatocelular deve ser feito com ecografia abdominal a cada 6 meses, com ou sem alfa-fetoproteína, em doentes com cirrose e função hepática preservada ou em lista de transplante; a periodicidade pode ser ajustada em caso de nódulos ou de elevação da alfa-fetoproteína. O rastreio de varizes esofágicas deve ser feito por endoscopia no momento do diagnóstico e repetido conforme o grau e a evolução; se houver varizes de alto risco, institui-se profilaxia com betabloqueante não seletivo ou ligadura endoscópica.
Além disso, monitoriza-se a função renal, o sódio, a albumina e o INR, e vigia-se a ascite, a encefalopatia e sinais de infeção. A profilaxia de peritonite bacteriana espontânea deve ser mantida conforme a indicação e revista. O doente deve ser seguido em consulta de hepatologia com equipa multidisciplinar, e a família deve ser envolvida no reconhecimento precoce de sinais de descompensação.