Control de ERC avanzada: estadificar, revisar fármacos y educar en una sola consulta
Varón de 68 años con diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión y obesidad. Acude a control ambulatorio: creatinina 1,9 mg/dL, TFGe 38 mL/min/1,73 m² (confirmada en dos determinaciones separadas por 4 meses), índice albúmina/creatinina urinaria 340 mg/g, Hb 10,4 g/dL, potasio 5,5 mEq/L, bicarbonato 20 mEq/L, fósforo 4,9 mg/dL. Tratamiento actual: enalapril 20 mg/día, metformina 850 mg cada 12 horas, ibuprofeno 400 mg a demanda por gonalgia (2-3 veces por semana), un complejo vitamínico B "natural" y omeprazol. Refiere astenia, prurito nocturno y calambres. PA 158/92 mmHg. No tiene nefrólogo de referencia y su última revisión fue hace 14 meses.
1. Estadifique la enfermedad renal crónica según KDIGO y justifique qué datos sostienen el riesgo. ¿Debe derivarse a nefrología? Explique por qué sí o por qué no.
Read the worked answer
Estadio G3b A3, que corresponde a riesgo muy alto en el mapa de calor de KDIGO.
Razonamiento: la TFGe de 38 lo sitúa en G3b (30-44 mL/min/1,73 m²) y el ACR de 340 mg/g en A3 (≥300 mg/g). Lo relevante es que la categoría de riesgo se define con ambos parámetros, no solo con la TFGe: un paciente con TFGe 38 y ACR normal tendría riesgo alto, pero al sumar A3 pasa a muy alto. La cronicidad está documentada (dos determinaciones separadas por 4 meses), lo que descarta un fracaso renal agudo puro; sin embargo, el ibuprofeno y la deshidratación podrían estar deprimiendo la TFGe respecto a su basal real, por lo que conviene repetir creatinina tras suspender el AINE.
La derivación a nefrología está indicada: no por la TFGe aislada (que aún es >30), sino por la albuminuria A3, el potasio de 5,5, la acidosis metabólica y la anemia ya presentes. Además hay que actuar sobre la PA de 158/92 y revisar el tratamiento nefrotóxico antes de la interconsulta.
2. Identifique los problemas farmacológicos que deben corregirse y explique el fundamento de cada decisión y qué monitorizaría.
Read the worked answer
- Ibuprofeno: suspender de inmediato. Los AINE inhiben prostaglandinas vasodilatadoras de la arteriola aferente; con un enalaprila la vez (que dilata la eferente), la TFGe puede caer en picado y el potasio subir. Es la primera medida, no la última.
- Complejo vitamínico B "natural": suspender. Los suplementos no regulados pueden contener potasio o hierbas con efecto nefrotóxico o hiperkalemiante; con K 5,5 no se puede mantener nada sin composición verificable.
- Metformina: ajustar dosis. Con TFGe 38 el máximo recomendado es 1000 mg/día, y debe suspenderse ante deshidratación, vómitos o contraste. Riesgo: acidosis láctica.
- Enalapril: no suspender de entrada. Es nefroprotector y su retirada empeoraría la albuminuria; la hiperkalemia se maneja primero quitando AINE, suplementos y ajustando la dieta, y revisando potasio y creatinina en 7-14 días. Si el K persiste >5,5 pese a todo, se ajusta con el nefrólogo.
Monitorizaría: potasio y creatinina a los 7-14 días, PA domiciliaria, peso y signos de sobrecarga, y aparición de síntomas urémicos.
3. Diseñe el plan educativo prioritario para esta consulta y explique cómo comprobaría que el paciente lo ha comprendido.
Read the worked answer
Priorizaría cuatro mensajes, porque intentar enseñarlo todo en una consulta garantiza que no se recuerde nada:
- Nada de AINE ni automedicación: para el dolor de rodilla, paracetamol u otras alternativas indicadas; evitar también sales de sustitución de la sal (contienen cloruro de potasio).
- Control de potasio dietético: moderar frutas y verduras de alto contenido, no eliminar grupos enteros; cocinar verduras con doble agua y descartar el caldo desorienta menos que una lista prohibida.
- Reglas de día de enfermedad: si hay diarrea, vómitos o fiebre, suspender metformina y enalapril y consultar; no esperar a la próxima revisión.
- PA y peso diarios en las mismas condiciones, con registro escrito.
Para comprobar comprensión usaría teach-back: pedirle que explique con sus palabras qué hará si mañana tiene diarrea y dolor de rodilla, y que lea su lista de medicamentos señalando cuál debe evitar. Una respuesta correcta ante un escenario concreto vale más que preguntarle "¿entendió?". Cerraría con control telefónico a los 7 días.