TEN Nefrologia common mistakes
TEN Nefrologia · Understand the traps and how to avoid them.
Estadifica la ERC usando solo el FG (p. ej., etiqueta a un paciente con FG 55 ml/min/1,73 m² como «G3a» y no registra la albuminuria), o al revés, clasifica por albuminuria sin consignar la categoría G.
Memoriza los puntos de corte del FG aislados y trata la albuminuria como un dato accesorio, cuando el mapa de calor KDIGO combina G1-G5 con A1-A3 y cambia el pronóstico y la frecuencia de seguimiento.
What to do instead
Documentar siempre las dos categorías (G y A) y el riesgo resultante; recordar que A3 es ACR ≥300 mg/g y que G3a/G3b se separan en 45 ml/min/1,73 m². Ensayar casos con la tabla KDIGO completa, no solo con cifras de creatinina.
Acepta una creatinina de 1,0 mg/dl como «normal» en una mujer anciana, de bajo peso y sarcopénica, sin estimar el FG ni revisar el ajuste de dosis de fármacos de eliminación renal.
La creatinina depende de la masa muscular; en personas mayores o caquécticas puede ser «normal» con un FG muy reducido, y muchas calculadoras usadas de memoria (Cockcroft-Gault) no se aplican igual a todos los pacientes.
What to do instead
Calcular el FG con CKD-EPI (o cistatina C para confirmar) y anotar sus limitaciones en situaciones inestables o de masa muscular extrema; revisar la ficha farmacológica y ajustar dosis y nefrotóxicos (AINE, contraste, aminoglucósidos) según el FG estimado.
Canaliza una fístula o prótesis sin palpar el thrill ni auscultar el soplo, y sin comprobar el criterio de maduración («regla del 6»), usando el acceso en las primeras semanas.
Se prioriza «pinchar y terminar» la sesión y se asume que un acceso visible ya es usable; la evaluación física se percibe como parte del manejo médico y no de enfermería.
What to do instead
Explorar el acceso antes de cada punción (thrill, soplo, edema, signos de infección, aneurisma) y respetar la maduración (flujo ≥600 ml/min, diámetro ≥6 mm, profundidad ≤6 mm, ≥6 semanas); si hay dudas, derivar a ecografía/nefrología antes de canalizar.
Toma la tensión arterial o realiza venopunciones en el brazo de la fístula, o coloca vendajes y torniquetes circulares y comprime solo unos segundos tras retirar las agujas.
Se busca comodidad y rapidez y no se interioriza que el acceso es la «vida» del paciente; además se desconoce la diferencia entre compresión puntual y compresión circunferencial.
What to do instead
Señalizar y proteger el brazo del acceso; usar el brazo contralateral y compresión puntual 10-15 minutos (más si está anticoagulado), verificando hemostasia y thrill después. Enseñar al paciente a hacer lo mismo en casa y a no llevar ropa ni objetos que compriman el brazo.
Ante una bolsa de diálisis peritoneal turbia, la registra como «fibrina» o «normal» y no envía muestra de efluente ni avisa para iniciar antibiótico intraperitoneal.
Se normaliza un hallazgo que parece «solo un poco turbio» y se teme «molestar» al equipo; se desconoce que la turbidez es el signo cardinal de peritonitis y que el retraso empeora el pronóstico.
What to do instead
Aplicar la regla: efluente turbio = peritonitis hasta que se demuestre lo contrario. Enviar recuento celular y cultivo del efluente, avisar de inmediato y comenzar antibiótico intraperitoneal según protocolo; documentar síntomas (dolor abdominal, fiebre, náuseas) y el aspecto de la bolsa.
Realiza el recambio de diálisis peritoneal con guantes pero sin mascarilla, sin higiene de manos previa, con corrientes de aire o con el conectador en el suelo, y no verifica la integridad, caducidad y volumen de la bolsa antes de conectar.
La técnica se aprende «de oído» y se imita lo que se vio en el hospital, sin comprender que cada rotura de la asepsia es una puerta de entrada de microorganismos; la prisa por terminar el recambio favorece los atajos.
What to do instead
Entrenar el recambio completo con observación directa y teach-back: mascarilla, lavado de manos, mesa limpia, sin aire ni mascotas, revisión de bolsa y conectores, y registro de hora de infusión, permanencia y drenaje. Repetir la demostración al alta y en cada revisión.
En el postrasplante reciente, atribuye un aumento de creatinina de 0,4 mg/dl, una febrícula o una disminución de la diuresis a «deshidratación» o a «fatiga» y no lo comunica al equipo.
La inmunosupresión atenúa la fiebre y los signos inflamatorios, y el paciente puede «verse bien»; además se confía en el buen aspecto general y no se compara con los valores basales.
What to do instead
Establecer y conocer los valores basales de creatinina y diuresis; comunicar de inmediato cualquier elevación ≥0,3 mg/dl o >20-30 % sobre el basal, fiebre, dolor o tumefacción sobre el injerto, oliguria o aumento de peso. Registrar tendencia y no esperar a la siguiente analítica programada.
Administra tacrolimus o ciclosporina a horas variables, con o sin alimentos de forma inconsistente, y extrae la analítica de niveles después de la dosis de la mañana; además no advierte sobre el pomelo.
Se ve el inmunosupresor como «una pastilla más» y se desconoce que la variabilidad de horario, comida y pomelo altera los niveles y el riesgo de rechazo o nefrotoxicidad; la extracción se hace cuando resulta cómodo.
What to do instead
Fijar horarios estables (cada 12 horas), enseñar a tomar la medicación siempre con o sin comida según indicación, retirar el pomelo y zumos, y extraer el valle antes de la dosis de la mañana. Usar alarmas, pastillero y registro; verificar la técnica en cada consulta.
Ante cefalea, náuseas, desorientación o convulsión en las primeras sesiones de hemodiálisis, lo interpreta como «cansancio normal» y no lo relaciona con el síndrome de desequilibrio, manteniendo la misma ultrafiltración y flujo sanguíneo.
Se espera que el paciente «se adapte» y no se reconoce que una bajada brusca de urea en un paciente urémico genera edema cerebral; el cuadro se confunde con hipotensión o fatiga postdiálisis.
What to do instead
Reconocer el síndrome de desequilibrio (cefalea, náuseas, confusión, convulsiones) y actuar: reducir flujo y ultrafiltración, avisar al nefrólogo, considerar osmoterapia y planificar sesiones más cortas y progresivas en pacientes de alto riesgo. Registrar el evento y revisar el plan de diálisis.
Etiqueta al paciente que falta a sesiones o no sigue la dieta como «no adherente» sin explorar coste, transporte, depresión, creencias o carga familiar, y decide por él objetivos de tratamiento sin preguntar sus preferencias.
Es más rápido culpabilizar que investigar barreras; además se asume que la diálisis o el trasplante son siempre lo deseado y se evita hablar de pronóstico y de voluntades anticipadas.
What to do instead
Explorar barreras con preguntas abiertas (transporte, trabajo, economía, estado de ánimo), derivar a trabajo social/psicología y pactar objetivos realistas con el paciente. Incorporar decisión compartida y registro de voluntades anticipadas, asegurando que la información llega al paciente, no solo a la familia.