TEN Nefrologia cheat sheet

Estadificación KDIGO por filtrado glomerular: G1 ≥90, G2 60-89, G3a 45-59, G3b 30-44, G4 15-29 y G5 <15 ml/min/1,73 m² o tratamiento renal sustitutivo.

Albuminuria KDIGO: A1 <30 mg/g, A2 30-300 mg/g y A3 >300 mg/g; el cociente albúmina/creatinina en orina aislada es el método de elección para el cribado.

El filtrado glomerular se estima con la ecuación CKD-EPI (versión 2021 sin coeficiente racial) y la cronicidad se confirma con dos determinaciones separadas al menos tres meses.

Anemia de la ERC: hemoglobina objetivo 10-11,5 g/dl, sin superar 13 g/dl; corregir el hierro antes de los agentes estimulantes si ferritina <100 ng/ml o saturación de transferencia <20%.

Hiperpotasemia con potasio >6,5 mmol/l o alteraciones electrocardiográficas (ondas T picudas, QRS ancho): gluconato cálcico intravenoso, insulina con glucosa, salbutamol nebulizado y medidas eliminadoras.

Proteínas en ERC estadio 3-5 sin diálisis: 0,55-0,60 g/kg/día; en diálisis 1,0-1,2 g/kg/día; aporte calórico de 30-35 kcal/kg/día en ambos casos.

Restricción de sodio inferior a 2 g/día (unos 5 g de sal), con control de fósforo y potasio según analítica, para manejar tensión arterial, edemas y sed.

Vacunación recomendada: gripe anual, neumococo, hepatitis B con dosis dobles y control de anticuerpos, y COVID-19; evitar vacunas de virus vivos en inmunosuprimidos.

Cuidados de enfermería: peso seco y peso diario, tensión arterial, balance hídrico, edemas, estado de la piel y del acceso vascular, y educación sobre dieta y fármacos.

Dosis de diálisis: Kt/V mínimo de 1,2 por sesión y 2,1 semanal con tres sesiones de cuatro horas; se calcula a partir del aclaramiento de urea.

Parámetros habituales: flujo sanguíneo 250-400 ml/min, flujo de dializado 500-800 ml/min y dializador de alta permeabilidad según prescripción nefrológica.

Regla del 6 para la fístula arteriovenosa: 6 semanas de maduración, 6 mm de diámetro, profundidad <6 mm y flujo >600 ml/min.

En el brazo portador de fístula no se mide la tensión arterial ni se punciona una vena; tras la punción se comprueba la hemostasia durante 10-15 minutos.

Catéter venoso central tunelizado: cura del orificio con clorhexidina al 2% y apósito transparente cada 7 días o antes si está sucio, sangra o se despega.

Hipotensión intradialítica: tensión arterial sistólica <90 mmHg o descenso >20 mmHg; Trendelenburg, reducir ultrafiltración y bolo de suero salino fisiológico de 100-200 ml.

Baño de diálisis estándar: sodio 138 mmol/l, calcio 1,25-1,50 mmol/l, bicarbonato 32-35 mmol/l y temperatura 36-37 °C, ajustables según tolerancia.

Estenosis de fístula: sospechar ante descenso del soplo, pulso hiperpulsátil, dificultad de punción o presiones venosas elevadas; confirmar con ecografía y derivar a cirugía vascular.

Anticoagulación del circuito: heparina sódica en bolo de 1000-2000 UI más infusión; en alto riesgo hemorrágico usar dosis bajas o lavado con suero salino.

DPCA: cuatro intercambios diarios de unos 2 litros con permanencia de 4-6 horas; la diálisis peritoneal automatizada realiza los intercambios nocturnos con uno diurno.

Prueba de equilibrio peritoneal (PET): clasifica el transporte en alto, alto-medio, bajo-medio y bajo según la relación creatinina dializado/plasma a las 4 horas.

Peritonitis: efluente turbio, dolor abdominal y fiebre; recuento >100 leucocitos/mm³ con >50% polimorfonucleares; iniciar antibióticos intraperitoneales empíricos tras cultivo.

Cura del orificio de salida: suero fisiológico y clorhexidina, sin yodo; inmovilizar el catéter y vigilar eritema, exudado, dolor o secreción purulenta.

Volumen inicial de infusión de 1,5-2 litros según tamaño corporal; ante dolor o fuga reducir el volumen y usar una pauta de volúmenes crecientes.

Contraindicaciones: peritonitis recurrente, hernia abdominal no corregida, cirugía abdominal reciente, insuficiencia respiratoria grave, obesidad mórbida y falta de autonomía para la técnica.

Ultrafiltración en diálisis peritoneal: depende del gradiente osmótico de la glucosa y del transporte peritoneal; se calcula restando el volumen drenado del instilado.

Educación domiciliaria: lavado de manos, mascarilla, técnica aséptica en las conexiones, registro de volúmenes y consulta inmediata ante efluente turbio o fiebre.

Inmunosupresión de mantenimiento habitual: tacrolimus con niveles de 5-10 ng/ml según fase, micofenolato y prednisona, con ajustes por función renal y efectos adversos.

Inducción con basiliximab o timoglobulina en receptores de alto riesgo inmunológico; las vacunas de virus vivos están contraindicadas tras el trasplante.

Rechazo agudo: fiebre, dolor en la fosa ilíaca, oliguria y aumento de creatinina >20-25% sobre la basal; la biopsia del injerto confirma el diagnóstico.

Profilaxis de CMV con valganciclovir durante 3-6 meses; vigilancia con antigenemia o PCR y búsqueda de fiebre, leucopenia, diarrea o neumonitis.

Postoperatorio inmediato: diuresis horaria, balance hídrico estricto, tensión arterial, peso diario, control de drenajes y de la herida quirúrgica.

Tacrolimus: nefrotóxico, temblor, hiperglucemia e hipomagnesemia; evitar pomelo y fármacos inhibidores del CYP3A4 como azoles y macrólidos.

Micofenolato: efectos digestivos, leucopenia y teratogenicidad; anticoncepción obligatoria en mujeres en edad fértil y control hematológico periódico.

Educación al alta: adherencia estricta a la medicación, protección solar, higiene, evitación de contactos infecciosos, autocontrol de tensión y peso y reconocimiento de signos de alarma.

La adherencia se mide con autoinforme, recuento de comprimidos, niveles plasmáticos de fármacos y asistencia a sesiones; la entrevista motivacional mejora los resultados.

La no adherencia a la diálisis se asocia a mayor mortalidad; causas frecuentes son depresión, deterioro cognitivo, falta de apoyo social y horarios laborales incompatibles.

Depresión en diálisis: prevalencia del 20-30%; cribado con PHQ-9 y tratamiento con psicoterapia y antidepresivos ajustados a la función renal.

Ética: consentimiento informado para iniciar diálisis, retirada voluntaria del tratamiento, directivas anticipadas, confidencialidad y equidad en el acceso al trasplante.

Educación sanitaria: control de peso y tensión, dieta, higiene del acceso vascular, manejo de la medicación y reconocimiento precoz de infección o sobrecarga hídrica.

Cuidados paliativos en ERC avanzada: control de prurito, dolor, disnea y estreñimiento, soporte psicológico y planificación de objetivos de cuidado.

Impacto psicosocial: alteración de la imagen corporal, cambios de rol familiar y laboral, aislamiento y dependencia; valorar la red de apoyo y derivar a trabajo social.

Sexualidad y fertilidad: disfunción eréctil frecuente en diálisis; tras el trasplante se recomienda anticoncepción hasta la estabilización y consejo preconcepcional.