Hipotensión intradialítica recurrente en una mujer con fístula arteriovenosa
Mujer de 74 años, en hemodiálisis tres veces por semana desde hace 3 años por nefropatía hipertensiva, portadora de fístula arteriovenosa radiocefálica izquierda. Peso seco 58 kg; hoy ingresa con 61,2 kg (ganancia 3,2 kg, 5,5%). Sesión programada: 4 horas, Qb 300 mL/min, UF 800 mL/h. A los 135 minutos presenta PA 86/50 mmHg (basal 140/80), náuseas, bostezos repetidos, calambres en pantorrillas y FC 108. En la sesión anterior tuvo un episodio similar y se suspendió la UF. Refiere que "bebe lo que le pide el cuerpo" y que come sopa y fruta a diario. La fístula tiene thrill y soplo presentes; el brazo no muestra signos de infección.
1. Ordene las intervenciones inmediatas ante este cuadro y señale qué maniobras evitaría y por qué.
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Cuadro compatible con hipotensión intradialítica sintomática (náuseas, bostezos, calambres con caída de la PA). Secuencia:
- Aislar la UF (detener la ultrafiltración manteniendo el baño sanguíneo), sin retirar agujas.
- Trendelenburg y reducir Qb.
- Bolo de 100-200 mL de suero fisiológico 0,9%; si hay riesgo de sobrecarga, valorar suero salino hipertónico según protocolo.
- Control de PA cada 5 minutos, valorar O₂ y síntomas.
- Reanudar UF solo cuando esté asintomática y con PA >100/60, a 400-500 mL/h y valorando alargar la sesión o añadir una sesión extra.
Evitaría: retirar las agujas y desechar el circuito como primera medida (se pierde el acceso ya puncionado y el tratamiento completo); reiniciar la UF a la misma tasa en cuanto sube un poco la PA; administrar vasopresores sin indicación médica; y atribuir el episodio solo a "mala tolerancia" sin revisar peso seco y ganancia interdiálisis.
2. ¿Cómo replantearía el objetivo de peso seco y la prescripción de ultrafiltración? Justifique con los datos disponibles.
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La ganancia es de 3,2 kg sobre 58 kg, es decir 5,5%, por encima del 5% que suele considerarse aceptable, y en 4 horas exige 800 mL/h, tasa alta para una paciente de 58 kg. Con dos episodios de hipotensión consecutivos hay que dudar de la premisa: puede que la UF prescrita sea correcta y el peso seco esté subestimado (pérdida de masa muscular previa, o peso seco fijado hace años).
Plan razonado: valorar edema, ingurgitación yugular, disnea y PA; si no hay signos de sobrecarga, subir el peso seco 0,5 kg de forma escalonada y reevaluar en 3-4 sesiones, o apoyarse en bioimpedancia si está disponible. Mientras tanto: reducir la UF por sesión (ampliar a 4,5 horas o añadir sesión), evitar comidas copiosas intradiálisis, valorar dializado más frío y no usar modelaje de sodio como parche permanente.
No basta con "bajarle el peso seco" ni con "decirle que beba menos": sin reducir la tasa de UF, el episodio se repetirá.
3. Antes de puncionar y al alta, ¿qué evaluaría del acceso vascular y qué signos de alarma enseñaría a la paciente?
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Antes de cada punción: inspección del brazo (hematomas, eritema, edema, cicatrices de punciones previas), palpación del thrill y auscultación del soplo en la fístula, y valoración de la perfusión distal (pulso radial, relleno capilar, temperatura, color y dolor de la mano). La ausencia de thrill o soplo contraindica la punción y obliga a avisar. Rotaría los puntos de punción, evitaría la zona de aneurisma y no puncionaría sobre un hematoma reciente.
Enseñanza con signos concretos, no genéricos:
- Sin thrill ni soplo en el autoexamen diario → consultar el mismo día.
- Sangrado que no cede tras 15-20 minutos de compresión → urgencia.
- Mano fría, pálida o dolorosa (robo vascular), hormigueo o pérdida de fuerza.
- Fiebre, escalofríos o enrojecimiento/calor en el brazo de la fístula.
Y las prohibiciones prácticas: nada de PA, extracciones ni vías en ese brazo; no dormir sobre él; no cargar bolsos pesados colgados del hombro; comprobar el pulso de la mano tras cada compresión.