Día 6 de trasplante renal: fiebre, oliguria y un nivel de tacrolimus que no cuadra
Mujer de 34 años, trasplante renal de donante vivo (su madre) hace 6 días. La evolución inicial fue favorable y la creatinina descendió a 1,3 mg/dL. Hoy: diuresis 850 mL/24 h (las 24 h previas, 2100 mL), creatinina 2,5 mg/dL, PA 158/96 mmHg, temperatura 38,1 °C, dolor en fosa ilíaca derecha y peso +2,6 kg. Analítica: leucocitos 13.200/µL, PCR 104 mg/L, tacrolimus valle 4,2 ng/mL (objetivo 8-10), potasio 5,6 mEq/L. Refiere temblor fino en las manos. Comenta que tomó ibuprofeno 600 mg dos días por lumbalgia y que bebe una infusión de hierbas "para depurar" que le recomendó una vecina. Muestra su caja de tacrolimus: le quedan 6 cápsulas y la receta está vencida desde hace 3 días.
1. Priorice los problemas y explique qué datos orientan a disfunción del injerto. ¿Qué exámenes pediría y qué haría de inmediato?
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Hay tres problemas simultáneos: posible infección, riesgo de rechazo agudo por infradosificación y hiperkalemia.
Datos que orientan a disfunción del injerto: caída de diuresis de 2100 a 850 mL, creatinina que sube de 1,3 a 2,5 en dos días, ganancia de 2,6 kg y PA 158/96. La disfunción es real, pero la causa no está decidida: la fiebre, la leucocitosis y la PCR de 104 apuntan a infección (urinaria, herida quirúrgica, catéter, CMV); el tacrolimus de 4,2 frente a un objetivo de 8-10 apunta a infradosificación con riesgo de rechazo; el ibuprofeno puede explicar por sí solo parte del deterioro y del potasio de 5,6.
Inmediato: ECG por el potasio, control de constantes horario, balance hídrico estricto, hemocultivos, urocultivo y sedimento, PCR de CMV según protocolo, y ecografía renal con Doppler para descartar obstrucción, trombosis vascular o colección perirrenal. Avisar al nefrólogo y no administrar antipiréticos y esperar evolución.
2. Identifique los errores y factores de riesgo modificables de la paciente y proponga la corrección de cada uno.
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- Ibuprofeno: contraindicado en monorreno trasplantado; reduce la perfusión del injerto, eleva el potasio y antagoniza los antihipertensivos. Corrección: suspender y ofrecer alternativa analgésica indicada (paracetamol), con instrucción explícita de que ningún AINE es seguro.
- Infusión de hierbas: producto sin composición ni dosis verificables; algunas hierbas inducen CYP3A4 y reducen los niveles de tacrolimus, otras son ricas en potasio o nefrotóxicas. Como no puede descartarse la interacción, suspender y advertir que ningún producto herbal se inicia sin consultar.
- Receta vencida y solo 6 cápsulas: riesgo inmediato de interrupción del inmunosupresor, que es la causa más evitable de rechazo agudo. Corrección: renovación hoy, coordinación con farmacia, alarma diaria, y plan explícito para vómitos o viajes.
- Posible omisión de dosis: con un valle de 4,2 frente a objetivo 8-10, hay que preguntar sin tono acusador cuántas dosis ha tomado realmente y a qué hora; el dato cambia la interpretación.
La corrección de estos cuatro puntos es parte del tratamiento, no un añadido educativo.
3. La paciente presenta temblor fino. ¿Cómo lo interpretaría y qué actitud tomaría, sabiendo que el tacrolimus está bajo?
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El temblor no debe atribuirse automáticamente a ansiedad ni descartarse porque el nivel de tacrolimus esté bajo: el temblor es un efecto adverso neurológico típico de los inhibidores de calcineurina y puede aparecer con niveles en rango o incluso bajos, especialmente en el postrasplante inmediato y en relación con picos de concentración más que con el valle.
Antes de concluir nada, comprobaría glucosa capilar (hipoglucemia también produce temblor), magnesio y calcio (la hipomagnesemia es frecuente con tacrolimus y causa temblor), potasio ya conocido en 5,6, y revisaría la hora exacta de la última dosis respecto a la extracción, porque un valle mal cronometrado da cifras falsamente bajas.
Actitud: registrar características del temblor e impacto funcional, comunicarlo al nefrólogo y no ajustar la dosis por cuenta propia ni administrar dosis extra para "subir el nivel". Un aumento no indicado puede empeorar la neurotoxicidad y la función renal. La conducta será decidir con el equipo si el nivel es real y, en paralelo, seguir tratando la sospecha de infección.