Faltas repetidas a hemodiálisis: adherencia, depresión y una petición ética de fondo
Hombre de 41 años, en hemodiálisis tres veces por semana desde hace 2 años. En los últimos 3 meses faltó a 6 sesiones y acortó otras 4; hoy llega con potasio 6,8 mEq/L, PA 178/98 mmHg y +4,9 kg sobre su peso seco de 74 kg. Vive a 2 horas en transporte público del centro, cuida solo a su madre con demencia y perdió su empleo hace 6 meses. Dice: "para qué seguir así". PHQ-9: 17 puntos. Su hermana insiste en que "no se deje" y pide que lo "obliguen" a venir. El equipo comenta que "es un paciente difícil que no colabora". No hay registro de intento suicida previo.
1. Reformule el caso: ¿es un problema de adherencia, de depresión o de barreras? Justifique qué priorizaría en esta sesión.
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No son categorías excluyentes, y tratarlas como una sola etiqueta ("no colabora") es precisamente lo que impide resolverlo. Hay tres capas superpuestas:
- Barreras objetivas: cuatro horas de viaje ida y vuelta en transporte público, ser cuidador único de una madre con demencia y pérdida de empleo. Ninguna de las tres se arregla con una charla motivacional.
- Depresión probable: PHQ-9 de 17 corresponde a depresión moderadamente grave; la anhedonia y la desesperanza explican por sí mismas acortar sesiones y el "para qué seguir".
- Riesgo clínico inmediato: potasio 6,8 con riesgo de arritmia, y sobrecarga de 4,9 kg.
Prioridad de esta sesión: seguridad clínica (ECG, tratamiento de la hiperkalemia, sesión completa y valoración de signos de sobrecarga) y evaluación del riesgo suicida, incluida la pregunta directa sobre ideación e intención. Solo después tiene sentido el plan de adherencia. Preguntar por suicidio no lo induce; no preguntarlo sí deja solo al paciente.
2. Proponga un plan de intervención concreto y realista, y explique cómo respondería a la hermana que pide "obligarlo".
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Plan por capas, con responsables y plazos:
- Clínico: corregir potasio y sobrecarga; revisar si el horario o la unidad pueden cambiarse a una más cercana o a un turno compatible con el cuidado de su madre.
- Social: trabajo social para transporte subvencionado, prestaciones por desempleo, y recurso de respiro o centro de día para la madre; sin eso, el resto del plan no se sostiene.
- Salud mental: derivación prioritaria a psiquiatría/psicología, tratamiento de la depresión, seguimiento estrecho.
- Adherencia: entrevista motivacional, plan escrito acordado con él (no impuesto), protocolo de rescate tras cada falta (llamada en 24 horas, no reproche), y registro de motivos de cada ausencia para detectar patrones.
A la hermana le diría con claridad: la diálisis es un tratamiento que requiere consentimiento, no se puede forzar físicamente a un adulto con capacidad; lo que sí podemos hacer es quitar obstáculos, tratar su depresión y acompañarlo. Y le pediría que colabore sin ejercer de vigilante: la coerción familiar suele aumentar el aislamiento y la ocultación de faltas.
3. Semanas después el paciente plantea querer abandonar la diálisis. ¿Cómo debe abordarse esta petición desde el punto de vista ético y asistencial?
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Es una petición legítima que exige respuesta seria, no una reacción defensiva ni una aceptación inmediata.
Primero: evaluar capacidad de decisión y descartar que la decisión esté teñida por una depresión no tratada, dolor, delirium, hiperkalemia o presión familiar. La depresión es tratable y puede distorsionar la ponderación de opciones; posponer decisiones irreversibles hasta tratarla no es paternalismo, es prudencia clínica.
Segundo: garantizar información completa sobre las alternativas reales (continuar hemodiálisis, diálisis peritoneal si es candidato, trasplante si procede, tratamiento conservador con control de síntomas) y sus consecuencias, incluyendo el pronóstico del retiro de diálisis.
Tercero: ofrecer cuidados paliativos y control de síntomas desde ya, con apoyo psicológico y espiritual si lo desea; implicar a la familia en la medida en que él autorice, respetando confidencialidad.
Cuarto: documentar el proceso, contar con una segunda opinión y, si hay desacuerdo en el equipo, consultar al comité de ética. Retirar un tratamiento a petición de un paciente capacitado, informado y libre no es abandono: es respetar su autonomía. Lo que sí sería inaceptable es el abandono encubierto o la coerción.