Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin common mistakes
Facharzt FMH Allgemeine Innere Medizin · Understand the traps and how to avoid them.
Bei Fragen mit mehreren gleichzeitig bestehenden Diagnosen wird nur die offensichtlichste erkannt und die zweite, mitbehandlungsbedürftige Erkrankung übersehen (z. B. nur die Pneumonie behandelt, die dekompensierte Herzinsuffizienz oder den neu entdeckten Diabetes aber nicht erwähnt).
Die Prüfung ist stark fallbasiert; unter Zeitdruck fixiert man sich auf das Leitsymptom. Kandidaten mit vorwiegend ambulanter, organspezifischer Erfahrung sind es weniger gewohnt, einen ganzen Patienten simultan zu erfassen.
What to do instead
Bei jedem Fall systematisch eine kurze Problemliste anlegen (alle aktiven Diagnosen, alle auffälligen Laborwerte, alle Medikamente) und jede Frage ausdrücklich gegen diese Liste prüfen, bevor die Antwort gewählt wird. Üben: 20 Fallvignetten durchgehen und nur Problemlisten schreiben, ohne zu antworten.
Bei Notfall-Szenarien wird die Reihenfolge des Vorgehens falsch gewählt: Erst Diagnostik und Laborkontrolle, dann Stabilisierung, oder umgekehrt eine Maßnahme übersprungen, die vor der Diagnosesicherung lebenrettend ist.
Im klinischen Alltag steht oft die Diagnostik im Vordergrund; in Prüfungsfragen wird dagegen die Priorisierung nach ABCDE und Sofortmaßnahmen geprüft. Die Gewohnheit, zuerst 'abzuklären', führt zu falschen Antworten.
What to do instead
Für die fünf häufigsten Notfallbilder (Sepsis, akute Dyspnoe, Thoraxschmerz, Bewusstseinsstörung, akutes Abdomen) je ein ABCDE-Schema mit den ersten drei Maßnahmen auswendig lernen und in Übungsfragen die zeitliche Abfolge gezielt abfragen (Was zuerst, was danach?).
Bei der Interpretation von Laborwerten wird ein Einzelwert isoliert beurteilt, ohne Bezug zu Klinik, Verlauf und Präanalytik (z. B. erhöhtes Kreatinin ohne Beurteilung der Hydratation, Kalium ohne Hämolyse-Check, CRP ohne Verlaufskontrolle).
Die Laborinterpretation wird in der Weiterbildung oft beiläufig gelernt; Referenzbereiche werden als starre Grenzen behandelt. Prüfungsfragen zielen aber häufig auf Konstellationen und Verläufe, nicht auf Grenzwerte.
What to do instead
Bei jeder Laborfrage drei Schritte explizit durchführen: (1) Präanalytik/Plausibilität prüfen, (2) Wert mit Klinik und Vortestwahrscheinlichkeit verknüpfen, (3) Verlauf oder Bestätigungstest fordern. Ein persönliches Blatt mit den wichtigsten Konstellationen (z. B. Anionenlücke, Osmolalität, Leberenzyme-Muster) anlegen.
Bei infektiologischen Fragen wird unkritisch eine Antibiotikatherapie gewählt, ohne Fokus, Schweregrad, lokale Resistenzlage und notwendige mikrobiologische Diagnostik vorher zu benennen; ebenso wird die Therapiedauer falsch angesetzt.
Antibiotika werden im Alltag oft empirisch und ohne explizite Begründung eingesetzt; die Prüfung verlangt aber eine begründete Auswahl und die Dokumentation von Fokus und Erregernachweis.
What to do instead
Für jede Infektionsfrage ein Raster verwenden: Fokus, Schweregrad (Sepsis-Kriterien), kalkulierte Substanz mit Begründung, Erregernachweis vor Therapie (Blutkulturen!), Deeskalation und Dauer. Die häufigsten fünf Syndrome (Harnwegsinfekt, Pneumonie, Meningitis, Endokarditis, Sepsis unklaren Fokus) damit durcharbeiten.
Bei kardiologischen Fällen wird ein pathologisches EKG nicht systematisch ausgewertet: Rhythmus, Frequenz, Achse, Intervalle, Ischämiezeichen und Vergleich mit Voraufnahmen werden in falscher Reihenfolge oder unvollständig geprüft.
Das EKG wird häufig nur nach Mustererkennung beurteilt; unter Prüfungsbedingungen fehlt die feste Routine, sodass ein zweiter Befund (z. B. Linksschenkelblock bei Infarkt, verlängerte QT-Zeit) übersehen wird.
What to do instead
Ein starres Sechs-Schritte-Schema einüben (Rhythmus, Frequenz, Achse, Intervalle, Hypertrophie, Ischämie/Infarkt) und bei jeder EKG-Frage laut durchgehen. Mindestens 30 EKGs mit diesem Schema üben und die Befunde schriftlich formulieren.
Bei endokrinologischen und metabolischen Fragen werden Bestätigungstests und Vortestwahrscheinlichkeit nicht berücksichtigt (z. B. Diagnose eines Diabetes oder einer Schilddrüsenfunktionsstörung allein anhand eines grenzwertigen Einzelwerts, ohne Wiederholung oder weiterführende Abklärung).
Screening- und Bestätigungsalgorithmen werden im Alltag oft abgekürzt; die Prüfung fragt aber gezielt nach dem korrekten diagnostischen Weg und nach Differenzialdiagnosen bei grenzwertigen Befunden.
What to do instead
Für Diabetes, Schilddrüse, Hyperkortisolismus und Hyperkalzämie je einen Diagnosealgorithmus mit Bestätigungsschritt auswendig lernen und bei jeder Frage zuerst fragen: Welcher Test bestätigt, welcher schließt aus?
Bei nephrologischen Fällen wird eine akute Nierenschädigung nicht gegen eine chronische Nierenkrankheit abgegrenzt, und die Einordnung nach prärenal, renal und postrenal sowie die Indikation zur Dialyse werden nicht systematisch geprüft.
Kreatinin und eGFR werden oft als einzelne Zahl betrachtet; die zeitliche Dimension (Verlauf, Vorwerte, Urinmenge) und die Harnuntersuchung werden vernachlässigt.
What to do instead
Bei jeder Nierenfrage die Trias Vorwerte/Verlauf, Urinstatus und Sonografie explizit abfragen, dann die Kategorie festlegen und erst danach die Therapie wählen. Die Notfallindikationen zur Dialyse (Hyperkaliämie, Überwässerung, Urämie, Azidose) auswendig lernen.
Bei gastrointestinalen und hepatologischen Fällen wird die Differenzialdiagnose zu eng geführt: Bei Oberbauchschmerz, Ikterus oder Aszites werden nur die zwei naheliegendsten Ursachen erwähnt und gefährliche Alternativen (z. B. Mesenterialischämie, Cholangitis, akutes Leberversagen) nicht ausgeschlossen.
Die Prüfung testet das Erkennen von 'Cannot-miss'-Diagnosen; Kandidaten mit begrenzter Notfall-Erfahrung neigen dazu, die häufigste Diagnose als einzige zu nennen.
What to do instead
Für die Leitsymptome Oberbauchschmerz, Ikterus, Aszites und gastrointestinale Blutung je eine Liste von fünf 'Cannot-miss'-Diagnosen mit dem entscheidenden Ausschlussschritt (Labor, Sonografie, CT, Endoskopie) anlegen und in Übungsfällen abarbeiten.
Bei pneumologischen Fragen werden Schweregrad und Differenzialdiagnose der Dyspnoe nicht strukturiert erfasst: Asthma und COPD werden verwechselt, eine Lungenembolie oder Herzinsuffizienz wird nicht in Betracht gezogen, und die Blutgasanalyse wird nicht korrekt interpretiert.
Die Abgrenzung erfolgt im Alltag oft intuitiv; die Prüfung verlangt explizite Kriterien (Spirometrie, Blutgasanalyse, Bildgebung) und die Zuordnung der Befunde zur Diagnose.
What to do instead
Ein Blutgasanalyse-Schema (pH, PaCO2, Bikarbonat, Anionenlücke, Oxygenierung) sicher beherrschen und bei jeder Dyspnoe-Frage die vier Kategorien (kardial, pulmonal, vaskulär, metabolisch) mit dem jeweils nächsten diagnostischen Schritt durchgehen.
Bei Fragen zu Pharmakotherapie und Polypharmazie werden Interaktionen, Nierenfunktions- und Leberfunktionsanpassung sowie unerwünschte Wirkungen als Ursache neuer Symptome nicht geprüft; die Antwort beschränkt sich auf das 'richtige' Medikament.
Im Alltag wird die Medikamentenliste selten vollständig auf Interaktionen durchgesehen; Prüfungsfälle sind aber häufig so konstruiert, dass ein neues Symptom eine Arzneimittelnebenwirkung ist.
What to do instead
Bei jeder Therapiefrage zuerst die vollständige Medikamentenliste und Nieren-/Leberfunktion prüfen, dann Indikation, Dosierung, Interaktionen und Monitoring nennen. Ein persönliches Raster mit den zehn häufigsten Interaktionspaaren und den wichtigsten dosisanpassungspflichtigen Substanzen erstellen.