Schweres ARDS bei Influenza-Pneumonie: Prone Position vor ECMO
Eine 34-jährige Frau wird wegen einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie (Influenza A positiv) seit zwölf Stunden invasiv beatmet. Sie ist analgosediert, Temperatur 38,9 °C, CRP 240 mg/l. Unter FiO2 0,9, PEEP 16 cmH2O und Vt 380 ml (6,2 ml/kg PBW bei 62 kg PBW) betragen der PaO2 62 mmHg, der Pplat 33 cmH2O, der pH 7,22 und der PaCO2 58 mmHg. Die statische Compliance liegt bei 22 ml/cmH2O, die Atemfrequenz bei 28/min. Die Thoraxaufnahme zeigt bilaterale Infiltrate, im Lungenultraschall findet sich kein Pneumothorax und kein drainierbarer Erguss. Echokardiographisch normale biventrikuläre Funktion, kein Cor pulmonale. Noradrenalin 0,08 µg/kg/min bei MAP 68 mmHg, Laktat 2,1 mmol/l, Diurese 0,8 ml/kg/h. Eine Bauchlagerung wurde bisher nicht durchgeführt, eine Muskelrelaxation nicht eingesetzt, der Body-Mass-Index beträgt 34 kg/m2. Ein ECMO-Zentrum ist 40 Minuten entfernt und hätte ein Bett frei.
1. In welcher Reihenfolge eskalieren Sie, und welche Beatmungseinstellungen ändern Sie zuerst? Begründen Sie, warum die Bauchlagerung vor einer ECMO kommt.
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Zuerst die Lungenprotektion optimieren:
- Vt auf 4–6 ml/kg PBW, hier also auf ca. 300–330 ml reduzieren. Der Pplat von 33 cmH2O liegt über der Grenze von 30; der Driving Pressure (Pplat minus PEEP) beträgt 17 cmH2O und sollte unter 14–15 cmH2O gesenkt werden – der Driving Pressure ist der stärkste Prädiktor für die ARDS-Mortalität.
- Perimissive Hyperkapnie mit pH-Ziel über 7,20 akzeptieren; die CO2-Retention ist nicht der limitierende Faktor.
- PEEP-Titration nach PEEP/FiO2-Tabelle, bei Unsicherheit Ösophagusdruck oder Driving-Pressure-geführte Titration. Rekrutierungsmanöver nicht routinemässig, nur unter Kreislauf- und Pplat-Monitoring.
- Flüssigkeitsbilanz neutral bis negativ, sobald hämodynamisch möglich.
- Ursachenbehandlung: Oseltamivir, Antibiotika nach Procalcitonin/CRP-Verlauf, Thromboseprophylaxe, Oberkörperhochlagerung.
Bauchlagerung vor ECMO: 12–16 Stunden pro Tag, so früh wie möglich. Die PROSEVA-Studie zeigt eine deutliche Mortalitätsreduktion bei P/F unter 150 nach 12–24 Stunden unter stabiler Sedierung und niedrigem Vt. Die Bauchlage verbessert die Ventilations-Perfusions-Verteilung, rekrutiert dorsale Lungenareale und senkt den Driving Pressure oft ohne zusätzliche Schädigung. Sie ist nebenwirkungsarm und ohne Transportrisiko verfügbar, während die ECMO eine invasive Kanülierung mit Blutungs-, Thrombose- und neurologischem Risiko und einen Transport bedeutet.
Zusätzlich: Muskelrelaxation (Cisatracurium) für 24–48 Stunden erwägen, besonders bei hohem Driving Pressure, Dysynchronie oder wenn die Bauchlage sonst nicht toleriert wird. Anschliessend Reevaluation nach 4–6 Stunden Bauchlage: P/F, Pplat, Compliance.
2. An welchem Punkt würden Sie eine ECMO evaluieren? Nennen Sie die konkreten Kriterien und relevante Kontraindikationen für diese Patientin.
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ECMO-Kriterien (EOLIA-Muster), trotz optimierter Beatmung inklusive Bauchlage:
- PaO2/FiO2 unter 50 mmHg für mehr als drei Stunden, oder
- PaO2/FiO2 unter 80 mmHg für mehr als sechs Stunden, oder
- pH unter 7,25 mit PaCO2 über 60 mmHg für mehr als sechs Stunden.
Aktuell liegt der P/F-Wert bei etwa 69 mmHg (62 mmHg unter FiO2 0,9) – nach Bauchlage und Vt-Reduktion muss neu gemessen werden. Eine ECMO ist heute noch nicht zwingend, aber die Konstellation (schwere Hypoxämie, hoher Driving Pressure, kein Ansprechen auf konventionelle Optimierung) macht eine frühzeitige Kontaktaufnahme sinnvoll, damit im Fall einer weiteren Verschlechterung keine Zeit verloren geht. Ein „ECMO to rescue“ nach mehreren Tagen frustraner Beatmung ist ungünstiger als die rechtzeitige Verlegung.
Kontraindikationen / relative Ausschlussgründe:
- Irreversible Grunderkrankung oder infauste Prognose, schwere vorbestehende Organdysfunktion, fortgeschrittene Gebrechlichkeit.
- Nicht kontrollierbare Blutung oder Kontraindikation gegen Antikoagulation.
- Intrakranielle Blutung oder schwere Hirnschädigung (hier nicht bekannt, vor Verlegung cCT).
- Schwere Multiorganversagen mit Vasopressorbedarf, der unter ECMO nicht beherrschbar erscheint, sowie prolongierte invasive Beatmung über etwa sieben Tage (relativ).
- BMI 34 ist keine Kontraindikation, erschwert aber Kanülierung und Lagerung.
Praktisch: Blutgruppe, Kreuzblut, Gerinnung, cCT und Transportplanung vorbereiten; Ziel ist die Verlegung an ein ECMO-Zentrum, bevor die rechte Herzkammer unter Hypoxie und Hyperkapnie versagt.
3. Wie führen Sie die Bauchlagerung sicher durch und was überwachen Sie während und nach der Umlagerung?
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Vorbereitung: Team von mindestens vier Personen, eine Person führt das Atemwegssicherungs-Manöver, eine koordiniert die Katheter. Tubusposition und Fixierung prüfen, Tubus- und Katheterlängen markieren, Notfallmaterial für Diskonnektion bereithalten, Magensonde und Blasenkatheter entlasten, Augen schliessen und mit Gel polstern, Druckschäden an Gesicht, Thorax, Beckenkämmen, Knien und Füssen vorbeugen, Arme in Schwimmer- oder Neutralposition, Schultern nicht über 90° abduziert (Plexus brachialis).
Während der Umlagerung: Monitorengerät auf der Gegenseite der Drehrichtung, Beatmung kurzzeitig mit FiO2 1,0, kontinuierliche Kontrolle von SpO2, arterieller Druckkurve und ggf. Kapnographie. Vorübergehende Entsättigungen sind häufig und meist selbstlimitierend.
Beobachtung in Bauchlage: Pplat und Driving Pressure nach 30 Minuten neu messen, PEEP anpassen; Hautinspektion alle zwei Stunden (Gesicht, Thorax, Genitalien, Knie), Druckstellen an den Elektroden vermeiden. Enterale Ernährung kann meist fortgesetzt werden, bei hohem Aspirationsrisiko Pause. Auf Arrhythmien (Vorhofflimmern) und eine reduzierte Kreatinin-Clearance durch abdominelle Druckerhöhung achten.
Beenden: nach 12–16 Stunden, Umlagerung in Rückenlage mit denselben Sicherheitsmassnahmen. Danach 30–60 Minuten stabilisieren, erneute Blutgasanalyse und Entscheidung über die Wiederholung. Kriterien für eine erneute Bauchlagerung: P/F weiter unter 150 mmHg und hämodynamische Toleranz. Insgesamt wird eine tägliche Wiederholung angestrebt, solange der Nutzen überwiegt.