Facharzt FMH Intensivmedizin common mistakes
Facharzt FMH Intensivmedizin · Understand the traps and how to avoid them.
Bei der Beurteilung eines arteriellen Blutgases wird nur der pH-Wert kommentiert und die primäre Störung nicht als respiratorisch oder metabolisch benannt, ohne Berechnung der Kompensation (z. B. erwartetes pCO2 nach Winters-Formel bei metabolischer Azidose).
Kandidaten lesen das Blutgas wie ein Laborblatt von oben nach unten und übersehen, dass die Prüfung die systematische Interpretation (primäre Störung, Kompensation, Anionenlücke, Delta-Delta) als Ganzes verlangt; unter Zeitdruck wird nur das auffälligste Feld bewertet.
What to do instead
Vor jeder Antwort ein festes Schema anwenden: pH → primäre Störung → erwartete Kompensation berechnen → Anionenlücke und Delta-Delta prüfen → gemischte Störung benennen. Dieses Vorgehen an 20 Blutgasen mit gemischten Störungen trainieren, bis es in unter zwei Minuten sitzt.
Bei Kreislaufschock wird die Diagnose nur über den Blutdruck gestellt und nicht über die vier Schockformen (hypovolämisch, kardiogen, distributiv, obstruktiv) mit den jeweiligen differenzialdiagnostischen Befunden (z. B. HZV, SVR, Echokardiografie, Laktat, Hautbefund) strukturiert abgegrenzt.
Die Prüfung schildert Fälle ohne explizite Diagnose; Kandidaten springen zur naheliegendsten Ursache (meist septisch) und versäumen, alternative Schockformen anhand von Messgrössen aktiv auszuschliessen.
What to do instead
Ein Schock-Raster einüben: HZV hoch/niedrig, SVR hoch/niedrig, Füllungsdruck, Echokardiografie-Befund, Laktatverlauf. Jeden Fall zuerst in dieses Raster einordnen, dann die Ursache benennen und die nächsten drei Massnahmen priorisieren.
Bei der Beatmung werden die Lungenprotektion und die individuelle Einstellung nicht begründet: Tidalvolumen, PEEP, Plateaudruck und Driving Pressure werden genannt, aber nicht mit dem zugrunde liegenden Krankheitsbild (ARDS versus obstruktive Lungenerkrankung versus restriktive Thoraxwand) verknüpft.
Zahlenwerte werden auswendig gelernt, ohne das physiologische Ziel dahinter zu verstehen; dadurch werden Grenzwerte starr angewendet oder bei Sonderfällen (z. B. schweres Asthma, Adipositas) falsch übertragen.
What to do instead
Für jede Beatmungseinstellung das Ziel und den Zielkonflikt formulieren können: Tidalvolumen auf ideales Körpergewicht, Plateaudruck und Driving Pressure begrenzen, PEEP individualisiert titrieren. Üben, die Einstellung in einem Satz zu begründen und die Kontrollparameter zu nennen, an denen man die Wirkung überprüft.
Bei Sepsis werden die zeitkritischen Erstmassnahmen nicht in der richtigen Reihenfolge und mit den richtigen Zeitfenstern genannt; Antibiotika, Blutkulturen, Volumen und Vasopressor werden in beliebiger Reihenfolge aufgezählt oder die Blutkulturen nach der Antibiotikagabe eingeplant.
Die Bündel sind als Liste bekannt, aber die Abfolge und die Begründung (Mikrobiologie vor Antibiose, Laktat als Verlaufsparameter, Perfusion vor reinem Druckziel) werden unterschätzt; unter Prüfungsdruck wird die Reihenfolge vertauscht.
What to do instead
Die Erstversorgung als Zeitleiste aufschreiben und in simulierten Fällen laut durchsprechen: Kulturen und Laktat zuerst, Antibiotika innert einer Stunde, Flüssigkeitsbolus mit Reevaluation, Noradrenalin bei persistierender Hypotonie. Die Zeitfenster und die Begründung jedes Schrittes auswendig parat haben.
Bei akuter Niereninsuffizienz auf der Intensivstation werden die Ursachen nicht nach prärenal, renal und postrenal systematisch abgeklärt und die Indikationen zur Nierenersatztherapie (refraktäre Azidose, Hyperkaliämie, Überwässerung, Urämie, Intoxikation) nicht vollständig genannt.
Kandidaten konzentrieren sich auf Kreatinin und Diurese und übersehen die Volumenbeurteilung, das Harnsediment und die Sonografie; die Indikationen zur Dialyse werden als blosse Liste erinnert, nicht mit Schwellenwerten.
What to do instead
Ein Abklärungsraster einüben: Volumenstatus, Harnstoff/Kreatinin-Verhältnis, Urin-Natrium, Sediment, Sonografie, Medikamente. Die Dialyseindikationen mit konkreten Schwellenwerten (z. B. Kalium, pH, Harnstoff, Refraktärität gegenüber Diuretika) und die Wahl des Verfahrens (intermittierend versus kontinuierlich) begründen können.
Bei der Analgosedierung werden die Wahl des Sedativums und die tägliche Unterbrechung nicht mit dem klinischen Ziel (Delirvermeidung, Spontanatmung, hämodynamische Stabilität) verknüpft; zudem wird die Delirerkennung mit einem validierten Instrument nicht erwähnt.
Sedierung wird als reine Medikamentenfrage behandelt; die nicht-pharmakologischen Massnahmen, das Screening und die Vermeidung von Benzodiazepinen bei Risikopatienten geraten in den Hintergrund.
What to do instead
Für jede Sedierungsentscheidung das Ziel, das Mittel, die Überwachung und den Auslassversuch benennen können; validierte Delir-Scores und nicht-pharmakologische Bündel (Frühmobilisation, Schlaf, Orientierung, Schmerzmanagement) als Standard ergänzen.
Bei der Beurteilung des neurologischen Status werden die Glasgow Coma Scale, die Pupillen und die Bildgebung einzeln genannt, aber nicht zu einem Syndrom zusammengeführt; die Unterscheidung zwischen struktureller und metabolischer Ursache sowie das Vorgehen bei erhöhtem Hirndruck werden nicht strukturiert dargestellt.
Die Einzelbefunde sind bekannt, die Integration zur Diagnose und die zeitkritische Eskalation (Intubation, Osmotherapie, Bildgebung, Neuroprotektion) werden unterschätzt.
What to do instead
Ein neurologisches Notfallraster einüben: Vigilanz, Hirnstammreflexe, Pupillen, fokal-neurologisches Defizit, Bildgebung, metabolische Abklärung. Die Massnahmen bei erhöhtem Hirndruck mit Zielwerten und die Kriterien für die Diagnose des Hirntods systematisch durchgehen.
Bei der Beurteilung der Hämodynamik werden Messwerte (zentralvenöser Druck, Pulmonaliskatheter-Werte, Echokardiografie) ohne Bezug zur Fragestellung interpretiert; die Flüssigkeitsresponsivität wird behauptet, ohne ein dynamisches Verfahren (Passive Leg Raising, PPV/SVV, Ultraschall) zu nennen.
Statische Drücke werden als Volumenmarker missverstanden; die Prüfung verlangt die Kenntnis der Grenzen und der dynamischen Tests, die nur bei bestimmten Voraussetzungen (Sinusrrhythmus, kontrollierte Beatmung, ausreichendes Tidalvolumen) gelten.
What to do instead
Für jede hämodynamische Frage das Ziel (Perfusion versus Volumen) und das geeignete Messverfahren mit seinen Limitationen benennen. Die dynamischen Tests mit ihren Voraussetzungen und falsch-positiven/falsch-negativen Konstellationen üben.
Bei infektiologischen Fragestellungen werden die empirische Antibiotikatherapie ohne Bezug zur lokalen Resistenzlage, zur Substanzklasse und zur Deeskalation gewählt; die mikrobiologische Diagnostik und die Infektionskontrolle werden nur am Rand erwähnt.
Kandidaten nennen ein bekanntes Breitspektrum-Antibiotikum, ohne die Begründung (Fokus, Schweregrad, Risikofaktoren für multiresistente Erreger, Nierenfunktion) und ohne den Deeskalationsplan zu liefern.
What to do instead
Für jede Infektion Fokus, Erreger-Spektrum, Risikofaktoren, Substanzwahl mit Dosierung und Anpassung an die Organfunktion sowie den Deeskalations- und Kontrollplan strukturiert darstellen; die Grundsätze der Infektionskontrolle und der Antibiotic-Stewardship-Praxis integrieren.
Bei ethischen und kommunikativen Fragestellungen (Therapieziel, Reanimation, Organspende, Entscheidungen am Lebensende) wird nur die medizinische Seite dargestellt und die strukturierte Entscheidungsfindung mit Angehörigen, die Patientenverfügung und die interprofessionelle Dokumentation werden ausgelassen.
Diese Themen werden als weiche Randthemen unterschätzt; die Prüfung verlangt jedoch nachweisbare Kenntnis der rechtlich-ethischen Rahmenbedingungen und der Gesprächsführung.
What to do instead
Ein Vorgehen für Therapiezielgespräche einüben: Einschätzung der Prognose, Erhebung des Patientenwillens, Einbezug der Angehörigen, Dokumentation, interprofessionelle Abstimmung. Die rechtlichen Grundlagen (Urteilsfähigkeit, Vertretung, Patientenverfügung) und die Organspende-Abläufe repetieren.