Intensivmedizin – Weiterbildungsinhalte gemäss Weiterbildungsprogramm
Die Facharztprüfung Intensivmedizin prüft die Weiterbildungsinhalte des SIWF-Programms als integrierte Handlungskompetenz: Der Prüfer führt einen Fall durch Schock, respiratorisches Versagen, Sepsis, Nierenversagen, Delir und Grenzsituationen und erwartet, dass Zahlen, Zielwerte und Eskalationsstufen präzise sitzen. Typisch sind mündliche Fallsimulationen mit Nachfragen zu Monitoring, Beatmungseinstellung, Antiinfektiva und ethischer Entscheidungsfindung.
Hämodynamik und Schock
- Schock = zelluläre Hypoperfusion, erkennbar an Laktat > 2 mmol/l, Oligurie, Kaltschweiss – auch bei normalem Blutdruck.
- Erstlinie balancierte Kristalloide als Boli (initial 30 ml/kg im septischen Schock, SSC 2021), aber nur mit Reevaluation nach jedem Bolus: passive leg raising, PPV/SVV, Echokardiografie. Bei Herzinsuffizienz/Nierenversagen Volumen kritisch begrenzen.
- MAP-Ziel ≥ 65 mmHg; Noradrenalin First-Line, peripher startbar; Vasopressin/Adrenalin als Add-on, Dobutamin bei kardiogenem Low-Output.
- Hydrocortison 200 mg/d i.v. bei weiterhin benötigtem Vasopressor.
Respiration
- ARDS nach Berlin: P/F < 300 unter PEEP ≥ 5 cmH2O, bilaterale Infiltrate, kein rein kardiales Ödem. Tidalvolumen 6 ml/kg Idealgewicht, Plateau < 30 cmH2O, Driving Pressure < 15 cmH2O.
- PEEP nach FiO2-Tabelle titrieren; Bauchlagerung ≥ 16 h bei P/F < 150.
- Weaning: täglich Sedierung pausieren, SBT mit PS 5–7/PEEP 5 über 30–120 min, Sekretmanagement, Extubationskriterien dokumentieren.
Sepsis, Antiinfektiva, Organersatz
- Sepsis-3: Infektionsverdacht plus SOFA-Anstieg ≥ 2 Punkte; qSOFA nur Screening, keine Diagnose.
- Blutkulturen vor Antibiotika, Breitspektrumgabe innerhalb 1 h bei Schock, Fokussanierung, Laktat-Clearance als Verlauf.
- Nierenersatz bei AEIOU; kontinuierlich bei hämodynamischer Instabilität.
- Delir: CAM-ICU täglich, nicht-pharmakologisch zuerst, Analgosedierung minimal (Propofol, Dexmedetomidin).
Fallbeispiel mit Begründung
62-jährige Frau, Pneumonie, FiO2 0,8/PEEP 10 → P/F 120, Laktat 4,5 mmol/l, MAP 58 unter Noradrenalin 0,12 µg/kg/min. Vorgehen: (1) Kulturen, Antibiose sofort; (2) Volumenboli mit Echokontrolle, da 30 ml/kg nur Ausgangspunkt; (3) VT 6 ml/kg PBW = 360 ml bei 60 kg PBW, PEEP 14 nach Tabelle, Plateau ≤ 30; (4) P/F 120 < 150 → Bauchlagerung 16 h; (5) Noradrenalin auf MAP 65, bei Persistenz Hydrocortison; (6) Re-Evaluation alle 2 h inkl. Laktatabfall > 10–20 %.
Fallstricke
- P/F unter PEEP < 5 berechnen – Kriterium nicht erfüllt.
- Tidalvolumen auf aktuelles statt Idealgewicht beziehen.
- qSOFA als Diagnosekriterium zitieren.
- «Refraktärer Schock», ohne Volumen, Noradrenalin und Steroide ausgeschöpft zu haben.
- Therapiezielwechsel/Patientenverfügung bei Reanimation und Organspende nicht ansprechen.