NSTEMI mit CKD G3b: Zeitpunkt der invasiven Abklärung und Kontrastmittelstrategie
Ein 64-jähriger Mann mit Typ-2-Diabetes seit 18 Jahren (HbA1c 7,9 %) und CKD G3b (eGFR 34 ml/min/1,73 m², Kreatinin 168 µmol/l) kommt 6 Stunden nach Beginn eines drückenden retrosternalen Schmerzes mit Ausstrahlung in den linken Arm. Blutdruck 152/88 mmHg, Puls 92/min, keine Dyspnoe, keine Rasselgeräusche, keine Ödeme. ECG: 1 mm ST-Senkung in V4–V6 und II, keine ST-Hebung, diskrete T-Negativierung. Hs-Troponin T bei Eintritt 18 ng/l (Referenz <14), nach 3 Stunden 24 ng/l. Hämoglobin 118 g/l, Thrombozyten 210 G/l. Medikation: Metformin, Ramipril, Atorvastatin 20 mg; keine Antikoagulation. Klinisch liegt eine instabile Angina pectoris bzw. ein NSTEMI ohne Hochrisikokriterien vor. Das Haus verfügt über ein Herzkatheterlabor, aber nachts über keinen herzchirurgischen Backup. Der Patient fragt, ob er am nächsten Morgen wie geplant mit dem Auto zu seinem Sohn fahren könne.
1. Welchen Zeitpunkt und welche Strategie der invasiven Abklärung wählen Sie, und wie begründen Sie das gegenüber einem sofortigen Vorgehen in der Nacht?
Read the worked answer
Die Konstellation – dynamischer Troponinverlauf mit Anstieg von 18 auf 24 ng/l, Diabetes, ST-Senkungen – definiert einen NSTEMI mit hohem, aber nicht sehr hohem Risiko. Sehr hohes Risiko (sofortige Angiographie <2 h) läge vor bei hämodynamischer Instabilität, therapierefraktärem Schmerz, malignen Arrhythmien oder akuter Herzinsuffizienz; nichts davon trifft zu.
Daraus folgt eine frühe invasive Abklärung innerhalb von 24 Stunden, nicht in der Nacht. Der Nutzen einer invasiven Strategie bei NSTEMI steigt mit dem Risiko; bei fehlenden Hochrisikokriterien bringt die sofortige Nachtangiographie keinen Zusatznutzen, erhöht aber das prozedurale Risiko (Nachtteam, weniger Backup).
Der fehlende herzchirurgische Backup ist ein strukturelles Argument: Einfache Läsionen können tagsüber mit vereinbarten Transferwegen interventionell versorgt werden; bei erwartbar komplexer Anatomie (Hauptstamm, Bifurkation, CTO) sollte die Prozedur in einem Zentrum mit Operationsbereitschaft geplant oder der Patient vorab dorthin verlegt werden. Zeigt sich eine für PCI ungeeignete Anatomie mit Diabetes als Komorbidität, ist die CABG-Diskussion im Herzteam zu führen (Syntax-Score, Diabetes als Argument für Chirurgie).
Wichtig ist die klare Kommunikation: Der Patient erhält ASS und P2Y12-Hemmer, wird monitorisiert, und die Angiographie wird für den nächsten Vormittag mit Backup geplant – nicht als Verzögerung aus Bequemlichkeit, sondern als risikoadaptierte Strategie.
2. Welche antithrombozytäre Therapie beginnen Sie wann und in welcher Dosierung, und welche Aspekte der Nierenfunktion sind relevant?
Read the worked answer
Bei geplanter früher Invasivstrategie ist eine Vorbehandlung mit ASS plus einem P2Y12-Hemmer sinnvoll, sofern keine hohe Blutungsgefahr besteht.
- ASS: 150–300 mg Loading (gekaut), dann 75–100 mg täglich.
- Ticagrelor: 180 mg Loading, dann 90 mg zweimal täglich. Keine Dosisanpassung bei eGFR 34; relevant sind Dyspnoe und die Kontraindikation bei früherer intrakranieller Blutung.
- Prasugrel (60 mg/10 mg) ist eine Alternative, wenn kein früherer Schlaganfall/TIA vorliegt; bei Alter ≥75 Jahre oder Gewicht <60 kg wird die Erhaltungsdosis reduziert.
- Clopidogrel nur bei hohem Blutungsrisiko, Antikoagulationsbedarf oder Unverträglichkeit der Alternativen – bei Diabetes ist die Wirksamkeit der potenteren Substanzen besser belegt.
Die CKD G3b ist kein Grund für eine Dosisreduktion von ASS, Ticagrelor oder Prasugrel, wohl aber für eine sorgfältige Blutungsbilanz: GPIIb/IIIa-Inhibitoren werden wegen des Blutungsrisikos vermieden, ein PPI (z. B. Pantoprazol) wird bei GI-Risiko angesetzt, NSAR sind strikt zu unterlassen. Während der PCI wird gewichtsadaptiertes unfraktioniertes Heparin gegeben, kein zusätzliches Antikoagulans parallel.
Die DAPT-Dauer beträgt nach ACS üblicherweise 12 Monate, sofern keine Blutung auftritt. Bei niedriger ischämischer und hoher Blutungslast kann die P2Y12-Gabe nach 3–6 Monaten beendet werden – diese Entscheidung wird aber nicht am Aufnahmetag getroffen, sondern nach Kenntnis der Koronaranatomie und des Stenttyps.
3. Wie minimieren Sie das Kontrastmittelrisiko, und wie beantworten Sie die Frage nach der Autofahrt am nächsten Morgen?
Read the worked answer
Kontrastmittelrisiko: Die eGFR von 34 ml/min/1,73 m² bedeutet ein relevantes Risiko für eine kontrastmittelinduzierte Nierenschädigung. Maßnahmen bündeln sich wirksam:
- Volumen: isotone Kochsalzlösung, z. B. 1 ml/kg/h über 6–12 Stunden vor und nach der Prozedur, bei kardialer Stabilität; keine forcierte Diurese.
- Kontrastmittelmenge: so wenig wie möglich, niedrig-osmolares Kontrastmittel, keine wiederholten Serien, keine Szintigraphie am gleichen Tag; im Katheter FFR/IVUS gezielt einsetzen, um zusätzliche Kontrastserien zu vermeiden.
- Zugang über die Arteria radialis, keine Nephrotoxika (NSAR, Aminoglykoside), Ramipril periinterventionell pausieren.
- Metformin: nicht zwingend vorher absetzen; bei sich entwickelnder AKI nach der Prozedur pausieren, Kreatinin nach 48–72 Stunden kontrollieren.
Die Prozedur sollte in der Nacht nicht ohne Notwendigkeit erfolgen (siehe Frage 1) – das reduziert die Kontrastlast und das Risiko eines ungünstigen Zeitpunkts.
Autofahrt: Nach einem akuten Koronarsyndrom soll der Patient ein Privatfahrzeug während mindestens einer Woche nicht lenken – unabhängig von der Frage der Sedierung, wegen des Risikos von Rhythmusstörungen und zerebraler Minderperfusion. Für Berufsfahrer gelten deutlich längere Karenzen. Der Patient muss also am nächsten Morgen neu organisiert werden: Transport durch Angehörige, Taxi oder öffentliche Verkehrsmittel, schriftliche Information und Aufklärung über die Konsequenzen (Fremd- und Selbstgefährdung, Versicherungsfragen). Die Freigabe erfolgt nach klinischer Beurteilung, Kontrolle der Rhythmusstabilität und bekannter LV-Funktion beim Follow-up.