Facharzt FMH Kardiologie common mistakes
Facharzt FMH Kardiologie · Understand the traps and how to avoid them.
Bei Akut-Szenarien (Thoraxschmerz, Dyspnoe, Synkope) wird sofort eine breite Differenzialdiagnostik ausgebreitet, statt zuerst eine strukturierte Ersteinschätzung mit Vitalparametern, 12-Kanal-EKG innerhalb von 10 Minuten und hochsensitivem Troponin nach 0/1- oder 0/2-Stunden-Algorithmus zu liefern.
Die Prüfung ist zeitlich knapp; Kandidaten fürchten, durch Festlegung auf ein Schema Punkte zu verlieren, und schreiben daher 'alles Mögliche' statt des geforderten standardisierten Pfads. Zudem wird das EKG als 'kommt später' behandelt.
What to do instead
Vor jeder Antwort auf ein Akutszenario eine feste Reihenfolge einüben: ABCDE, Vitalzeichen, 12-Kanal-EKG mit Zeitstempel, hochsensitives Troponin mit definiertem Algorithmus und ESC-0/1h-Kriterien, dann Risikoscore (GRACE, HEART, Wells). Die Diagnostik danach explizit an das Ergebnis dieser ersten Stufe koppeln.
Beim akuten Koronarsyndrom wird die antithrombotische Therapie ohne Prüfung von Blutungsrisiko, Nierenfunktion und geplanter Reperfusionsstrategie gewählt; DAPT-Dauer und Wechsel auf orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern werden nicht situationsbezogen begründet.
Leitlinienwissen wird als Liste ('ASS plus P2Y12-Inhibitor') abgerufen, ohne die Entscheidungsknoten (Primär-PCI vs. konservativ, hohes Blutungsrisiko, Triple-Therapie-Dauer) zu verknüpfen. Die Prüfung fragt genau diese Knoten ab.
What to do instead
Für jede ACS-Frage eine kurze Entscheidungsmatrix mitführen: Reperfusionsstrategie und Zeitfenster, Wirkstoffwahl (Ticagrelor/Prasugrel vs. Clopidogrel bei Blutungsrisiko oder OAK-Pflicht), DAPT-Mindestdauer und Deeskalation. Blutungsrisiko (z. B. HAS-BLED, ARC-HBR-Kriterien) immer explizit nennen.
Bei Herzinsuffizienz wird die linksventrikuläre Ejektionsfraktion nur grob als 'eingeschränkt oder normal' beschrieben, und die vier prognostisch wirksamen Substanzklassen werden ohne Titrationslogik, ohne Berücksichtigung von Nierenfunktion, Kalium und Blutdruck sowie ohne Device-Indikation (ICD, CRT) aufgezählt.
Die HFrEF-Therapie wird als Merksatz gelernt, die Prüfung fragt aber nach konkreten Konstellationen (Hypotonie, Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern) und nach der Grenze zwischen HFmrEF und HFpEF.
What to do instead
Ein Raster einüben: EF-Kategorie, Symptomklasse (NYHA), dann ARNI/ACE-Hemmer, Betablocker, MRA, SGLT2-Inhibitor mit je einer Kontraindikation und einem Monitoringparameter. Zusätzlich die Device-Kriterien (EF ≤35 % trotz ≥3 Monaten optimaler Therapie, QRS-Dauer/Linksschenkelblock für CRT) und die Eisensubstitution bei Ferritinmangel getrennt memorieren.
Bei Vorhofflimmern wird die Antikoagulation pauschal an der CHA2DS2-VASc-Zahl festgemacht, ohne zwischen 'Risiko vorhanden' und 'Therapie empfohlen' zu unterscheiden, ohne Blutungsrisiko-Gegenprüfung und ohne Bewertung von Klappenvitilatien (mechanische Klappe, mittel- bis hochgradige Mitralstenose) als Sonderfall.
Der Score wird als Schwellenwert gelernt ('ab 2 Punkten'), während die aktuelle Leitlinie geschlechtsspezifische Punkte und die Verschiebung der Schwelle berücksichtigt. Kandidaten verwechseln Score-Wert und Empfehlungsstärke.
What to do instead
Getrennt einprägen: (a) welche Punkte der Score enthält und dass weibliches Geschlecht allein kein Risikofaktor ist, (b) ab welchem Score eine Antikoagulation empfohlen bzw. erwogen wird, (c) mechanische Klappe und mittel- bis hochgradige Mitralstenose erfordern Vitamin-K-Antagonisten statt DOAK. Blutungsrisiko-Modifikation und Nierenfunktion als eigene Antwortbausteine üben.
EKG-Befunde werden nur benannt ('Linksschenkelblock', 'ST-Hebung'), aber nicht in die klinische Konsequenz übersetzt: keine Angabe von Ableitungen und Koronarversorgungsgebiet, keine Unterscheidung von LBBB-Kriterien, Sgarbossa-Kriterien und Schrittmacher-EKG, keine Bewertung von QT-Verlängerung und Medikamenteninteraktion.
Das EKG wird als Erkennungsaufgabe statt als Entscheidungsaufgabe geübt; unter Zeitdruck wird der Befund notiert, aber die Handlung (sofortige PCI, Schrittmacher, Medikamentenstopp) weggelassen.
What to do instead
Jedes EKG-Training mit drei Pflichtsätzen abschließen: Befund mit Ableitungen, zugrunde liegende Struktur/Arterie, unmittelbare Konsequenz. Zusätzlich QT-Korrektur (Bazett vs. Fridericia), Sgarbossa-Kriterien bei LBBB und Schrittmacherrhythmus gezielt wiederholen.
Bei Klappenvitien werden Schweregrad, Symptomatik und Operationsindikation vermischt; asymptomatische schwere Vitien werden zu früh operiert oder zu spät zugewiesen, und die Rolle von Herzteam, Stress-Echokardiografie und Biomarkern bleibt unerwähnt.
Die Leitlinienlogik (Symptome, LV-Funktion, Pulmonalisdruck, Vorhofflimmern, Progression) ist mehrdimensional; Kandidaten reduzieren sie auf einen einzelnen Grenzwert.
What to do instead
Pro Vitium (Aortenstenose, Aorteninsuffizienz, Mitralinsuffizienz, Mitralstenose) eine Tabelle mit Schweregradparametern und je einem Trigger für die Zuweisung zum Herzteam anlegen. Bei asymptomatischen schweren Vitien die Belastungstestung und die Verlaufsfrequenz der Echokardiografie explizit nennen.
In der kardiovaskulären Prävention und Hypertoniebehandlung werden Zielwerte und Substanzklassen ohne Berücksichtigung von Komorbiditäten (Diabetes, CKD, Herzinsuffizienz, Schwangerschaft) und ohne Lebensstil-Intervention genannt; die Blutdruckmessmethodik (Praxismessung, Heimblutdruck, 24-h-Messung) wird nicht unterschieden.
Zielwerte werden als eine Zahl memoriert, während die Prüfung nach der Messmethode und nach der individuellen Zielwertanpassung fragt. Lebensstilmaßnahmen gelten als 'selbstverständlich' und werden weggelassen, obwohl sie bewertet werden.
What to do instead
Für jede Situation Messmethode, Zielwertkorridor und First-line-Kombination angeben; bei Schwangerschaft und CKD die unerlaubten bzw. bevorzugten Klassen explizit benennen. Lebensstil mit konkreten Größenordnungen (Salz, Gewicht, Bewegung, Alkohol) in jedem Präventionsfall als eigenen Punkt aufführen.
Bei Rhythmusstörungen werden Synkope und Palpitationen nicht nach Risiko stratifiziert; Kandidaten übersehen Warnzeichen (Synkope bei Belastung, familiäre plötzliche Todesfälle, kurze Kopplung, strukturelle Herzerkrankung) und schlagen unkritisch Langzeit-Monitoring oder Elektrophysiologie vor.
Die Unterscheidung zwischen gutartigen und potenziell letalen Rhythmusstörungen erfordert eine strukturierte Anamnese plus Familienanamnese; unter Prüfungsdruck wird die Risikostratifikation übersprungen und direkt zur Therapie gesprungen.
What to do instead
Ein Synkopen-Schema (Anamnese inkl. Familienanamnese, EKG, Echokardiografie, dann Risikoklassifikation nach ESC) und ein Palpitations-Schema (Symptom-EKG-Korrelation, Schrittmacher des Monitorings) getrennt einüben. Bei jedem Fall die Warnzeichen benennen, die eine stationäre Abklärung erzwingen.
Kardiologische Notfälle jenseits des ACS (Lungenembolie mit Schock, Perikardtamponade, Aortendissektion, kardiogener Schock, maligner Hypertonus) werden diagnostisch und therapeutisch nur oberflächlich beantwortet; Reperfusion, Kreislaufunterstützung und sofortige chirurgische Konsultation werden nicht als Zeitkritisch markiert.
Diese seltenen Bilder sind weniger geübt als das ACS; Kandidaten kennen den Namen, aber nicht die Reihenfolge der Maßnahmen und die Grenze zwischen Stabilisierung und sofortiger Intervention.
What to do instead
Für jedes dieser Bilder eine Drei-Schritt-Karte anlegen: Erkennungsbefund (EKG, Echo, CT, D-Dimer), sofortige Stabilisierung, definitive Therapie mit Zeitfenster. Die Indikation für Thrombolyse bei Hochrisiko-Lungenembolie und für sofortige OP bei Tamponade und Typ-A-Dissektion ausdrücklich üben.
In der Langzeitbetreuung (Herzinsuffizienz, Antikoagulation, Devices, kardiale Rehabilitation) werden Monitoring-Intervalle, Kontrollparameter und die Kriterien für eine erneute Zuweisung nicht angegeben; die Antwort endet mit der Akuttherapie.
Die Prüfung fragt nach dem gesamten Behandlungspfad, Kandidaten antworten nur auf den akuten Teil. Zudem fehlt Routine in der Formulierung von Verlaufsparametern (NT-proBNP, Nierenfunktion, Kalium, Device-Abfrage).
What to do instead
Jede chronische Antwort mit einem Verlaufsplan abschließen: Kontrollintervall, zu erhebende Parameter, Abbruch-/Zuweisungskriterien und rehabilitative Maßnahme. Diesen Baustein bei jeder chronischen Frage als Pflichtabschnitt einplanen.