HFrEF mit permanentem Vorhofflimmern, Hyperkaliämie und LBBB: Sequenz der Therapie und CRT-Indikation

Ziel ist die möglichst vollständige Vier-Säulen-Therapie, und zwar in einer Reihenfolge, die das Kalium nicht weiter eskaliert und den Kreislauf nicht destabilisiert.

1. SGLT2-Hemmer zuerst (Dapagliflozin 10 mg oder Empagliflozin 10 mg): Er senkt das Kalium leicht, wirkt natriuretisch ohne Blutdruckabfall von Bedeutung und reduziert Hospitalisationen und kardiovaskulären Tod unabhängig von Diabetes. Bei eGFR 42 ist die Substanz uneingeschränkt einsetzbar; bei Diurese ist die Furosemiddosis ggf. leicht zu reduzieren, um Volumenmangel zu vermeiden.
2. Kalium senken und MRA wieder einführen: Kochsalz-Kalium-Bilanz prüfen (Diät, NSAR, Kaliumzusätze), Azidose behandeln. Mit Kalium 5,2 mmol/l ist eine MRA-Initiierung allein riskant; mit einem Kaliumbinder (Patiromer oder Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat) lässt sich Spironolacton 12,5 mg einschleichen, mit Kaliumkontrolle nach 1 und 4 Wochen. Der Mortalitätsnutzen des MRA ist bei HFrEF gut belegt, daher lohnt die Anstrengung.
3. Beta-Blocker hochtitrieren (Bisoprolol 2,5 → 5 → 10 mg), primär zur Prognoseverbesserung, nicht nur zur Frequenzkontrolle; bei Vorhofflimmern ist eine Frequenz <110/min meist ausreichend.
4. IV-Eisen bei Ferritin <100 µg/l: Ferric Carboxymaltose nach Ganzoni, das verbessert Symptome und Belastbarkeit (Klasse-I-Indikation bei HFrEF mit Eisenmangel).
5. Sacubitril/Valsartan anschließend weiter auftitrieren, wenn Blutdruck und Nierenfunktion es zulassen.

Wichtig: nicht alle Schritte gleichzeitig, sondern mit Labor- und klinischer Kontrolle nach 1–2 Wochen – sonst ist bei einem Kalium- oder Kreatininanstieg nicht zuzuordnen, welche Substanz verantwortlich ist.

Die Konstellation ist eine klassische CRT-Konstellation: symptomatische HFrEF (NYHA II) mit LVEF 28 % und LBBB mit QRS 158 ms. Bei Sinusrhythmus wäre die CRT eine Klasse-I-Indikation. Der Haken ist das permanente Vorhofflimmern.

Bei Vorhofflimmern funktioniert die Resynchronisation nur, wenn ein hoher Anteil biventrikulärer Stimulation erreicht wird (Ziel ≥95 %). Bei schneller Eigenüberleitung geht die biventrikuläre Stimulation verloren, und die CRT verliert ihren Nutzen. Konkretes Vorgehen:

• Frequenzkontrolle optimieren (Betablocker, ggf. Digitalis, ggf. Ivabradin nur bei Sinusrhythmus – hier nicht anwendbar).
• CRT-D implantieren, da bei LVEF 28 % unter ≥3 Monaten optimierter Therapie zusätzlich eine ICD-Indikation zur Primärprävention besteht (sofern Lebenserwartung >1 Jahr und guter funktioneller Status).
• Kontrolle des biventrikulären Stimulationsanteils im Device-Follow-up. Liegt er trotz Frequenzkontrolle unter 95 %, ist die AV-Knoten-Ablation die etablierte Konsequenz, um eine vollständige biventrikuläre Stimulation zu erzwingen; sie verbessert in dieser Situation die Prognose und ist bei fehlender Alternative zur Frequenzkontrolle klar zu empfehlen.

Zeitpunkt: Die Patientin ist seit Monaten unter Therapie, allerdings ohne MRA und SGLT2-Hemmer. Man muss die Device-Implantation nicht bis zur vollständigen Vier-Säulen-Therapie hinauszögern – die CRT-Indikation ist bei LBBB 158 ms und LVEF 28 % robust. Sinnvoll ist, SGLT2-Hemmer und Eisen parallel zu starten und die Device-Implantation innerhalb von Wochen zu planen. Die Patientin sollte verstehen, dass ein „Schrittmacher" hier kein gewöhnlicher Schrittmacher ist, sondern ein biventrikuläres System mit Defibrillatorfunktion.

Die Antikoagulation ist bei dieser Patientin nicht verhandelbar – aber die Angst vor Blutungen ist ein legitimes Anliegen, das man ernst nehmen und mit Zahlen beantworten sollte.

Nutzen-Risiko-Abwägung: Bei CHA2DS2-VASc 4 (Frau, 52 Jahre, Herzinsuffizienz, weitere Punkte je nach Komorbidität) liegt das jährliche Schlaganfallrisiko unbehandelt im Bereich von etwa 4–5 %. Eine orale Antikoagulation senkt dieses Risiko um rund zwei Drittel. Das Risiko einer schweren Blutung liegt unter einem DOAK bei etwa 2–3 % pro Jahr, intrakranielle Blutungen sind deutlich seltener als unter Vitamin-K-Antagonisten. Unterm Strich überwiegt der Nutzen klar, und HAS-BLED 2 ist kein Grund, die Antikoagulation vorzuenthalten – der Score dient der Identifikation und Behandlung modifizierbarer Blutungsrisiken.

Konkret: DOAK bevorzugt, hier Apixaban 5 mg zweimal täglich. Die Reduktionskriterien (Alter ≥80 Jahre, Gewicht ≤60 kg, Kreatinin ≥1,5 mg/dl ≙ etwa 133 µmol/l) sind bei Kreatinin 110 µmol/l, Alter 52 und normalem Gewicht nicht erfüllt – eine „prophylaktische" Dosisreduktion wäre ein Fehler und würde die Schutzwirkung untergraben. Alternativ Rivaroxaban 20 mg täglich; bei eGFR 42 keine Dosisreduktion.

Blutungsprophylaxe: kein ASS zusätzlich, NSAR vermeiden, PPI bei GI-Risiko, Blutdruck einstellen, Sturzrisiko erfassen, Alkohol ansprechen, regelmäßige Nierenfunktionskontrolle. Auch die Anämie (Hb 116 g/l) gehört abgeklärt – sie könnte Blutungsquelle sein und verstärkt das Blutungsrisiko.

Das Gespräch sollte dokumentiert werden: Wenn die Patientin nach Aufklärung ablehnt, ist das ihre Entscheidung, aber die Risiken müssen verstanden sein. Ein Absetzen „weil man kein Blut sehen will" ist medizinisch nicht zu rechtfertigen.