Kardiologie – fallbezogene Entscheidungsfindung im FMH-Weiterbildungsprogramm
Der Bereich Kardiologie im Weiterbildungsprogramm zum Facharzttitel FMH prüft das gesamte Spektrum der Erwachsenenkardiologie fallbezogen: akutes Koronarsyndrom, Herzinsuffizienz, Klappenvitien, Rhythmusstörungen und Antikoagulation, Hypertonie und Prävention, Bildgebung sowie perioperatives Management. Erwartet wird keine Faktenreproduktion, sondern eine begründete nächste diagnostische oder therapeutische Massnahme – häufig anhand eines kurzen Szenarios mit EKG, Echokardiographie-Befund oder Laborwerten.
Leitlinienbasierte Kernregeln
- ACS: STEMI → primäre PCI innert 120 Minuten; NSTEMI → frühinvasive Strategie bei hohem Risiko (instabile Angina, Troponin-Dynamik, ST-Senkung). Duale Plättchenhemmung 12 Monate mit ASS plus Ticagrelor oder Prasugrel; bei hohem Blutungsrisiko kürzer.
- HFrEF: vier Säulen – ARNI/ACE-Hemmer, Betablocker, MRA, SGLT2-Hemmer – alle einsetzen, tief dosiert starten und rasch titrieren; SGLT2-Hemmer wirken auch bei HFmrEF und HFpEF.
- Vorhofflimmern: DOAC sind Standard; VKA nur bei mechanischer Klappe oder mittel- bis hochgradiger Mitralstenose. CHA₂DS₂-VA und HAS-BLED strukturiert dokumentieren.
- Hypertonie: Ziel <130/80 mmHg, bei guter Verträglichkeit systolisch 120–129 mmHg.
- Lipide: sehr hohes Risiko LDL-C <1,4 mmol/L und mindestens 50 % Senkung; bei extremem Risiko <1,0 mmol/L.
- Perioperativ: DOAC nach Eingriffsblutungsrisiko und Nierenfunktion pausieren; Bridging nur bei VKA und hohem Thromboembolierisiko.
Worked example
Eine 62-jährige Frau stellt sich mit Belastungsdyspnoe vor: NT-proBNP 2 100 ng/L, LVEF 30 %, keine relevante KHK, eGFR 42 ml/min/1,73 m², Kalium 4,6 mmol/L. Die richtige Antwort ist nicht «Diuretikum allein», sondern der Start einer quadruple Therapie in niedriger Dosis: ARNI (oder ACE-Hemmer) plus Betablocker plus MRA plus SGLT2-Hemmer, dazu ein Schleifendiuretikum bei Stauung. Begründung: Jede der vier Substanzklassen senkt die Mortalität bei HFrEF; SGLT2-Hemmer sind bis etwa eGFR 20 einsetzbar, MRA bei eGFR >30 und Kalium <5,0 mmol/L. Titriert wird über Wochen mit Kontrolle von Blutdruck, Nierenfunktion und Kalium.
Fallstricke
- ACE-Hemmer und ARNI nie kombinieren; 36-Stunden-Pause nach der letzten ACE-Hemmer-Dosis.
- Betablocker nicht bei akuter Dekompensation mit Stauung starten.
- Keine Thrombolyse bei NSTEMI.
- Nach PCI mit OAC-Indikation die Triple-Therapie so kurz wie möglich halten, dann OAC plus P2Y12, später OAC allein.
- Bei erhaltener Pumpfunktion und Synkope an HOCM denken: Vasodilatatoren und aggressive Diurese verschlechtern die Obstruktion.
- DOAC-Dosis bei Niereninsuffizienz nach Fachinformation prüfen, nicht pauschal reduzieren.