Wake-up-Stroke mit M1-Verschluss: Lyse ohne bekannten Beginn, Thrombektomie und Blutdruckmanagement
Der 79-jährige Mann H. wurde um 22:30 Uhr von seiner Frau zuletzt beschwerdefrei gesehen. Um 6:30 Uhr wacht er mit einer schweren rechtsseitigen Hemiparese und einer globalen Aphasie auf; der Notarzt bringt ihn um 7:00 Uhr in die Klinik, der NIHSS beträgt 16. Bekannt sind ein arterieller Hypertonus, ein Diabetes mellitus Typ 2 und ein Vorhofflimmern, das nie antikoaguliert wurde. Der Blutdruck liegt bei 178/96 mmHg, der Blutzucker bei 9,1 mmol/l, das Gewicht bei 82 kg. Die native Computertomographie zeigt einen ASPECTS von 8 ohne Blutung, die CT-Angiographie einen Verschluss der A. cerebri media links (M1). Die CT-Perfusion ergibt einen Infarktkern von 20 ml und eine Penumbra von 90 ml (Mismatch-Ratio 4,5). Prämorbid war der Patient selbstständig und gehfähig (mRS 0). Aktuelle Uhrzeit: 7:15 Uhr. Ein MRT ist kurzfristig nicht verfügbar.
1. Können Sie bei diesem Wake-up-Stroke eine intravenöse Thrombolyse durchführen? Begründen Sie mit Bildgebungskriterien und Zeitfenstern.
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Zeitfenster. Der Symptombeginn ist unbekannt (letzte gesunde Zeit 22:30 Uhr, Aufwachen 6:30 Uhr). Eine Thrombolyse innerhalb von 4,5 Stunden nach letzter gesunder Zeit ist damit nicht belegbar – ohne Zusatzbildgebung wäre sie nicht indiziert.
Zusatzbildgebung erlaubt eine individualisierte Entscheidung.
- DWI-FLAIR-Mismatch (WAKE-UP-Protokoll): frische Diffusionsstörung ohne korrespondierende FLAIR-Hyperintensität spricht für einen Beginn innerhalb von etwa 4,5 Stunden – ein MRT ist hier nicht kurzfristig verfügbar, das Kriterium also nicht nutzbar.
- Perfusionsbildgebung (EXTEND-Protokoll): Lyse bis 9 Stunden nach letzter gesunder Zeit bei Nachweis eines Mismatch (Kern < 70 ml, Mismatch-Ratio > 1,8, absolute Differenz > 15 ml, ASPECTS ≥ 6). Diese Kriterien sind hier erfüllt: Kern 20 ml, Penumbra 90 ml, Ratio 4,5, ASPECTS 8, NIHSS 16.
Konsequenz. Eine intravenöse Thrombolyse ist nach Perfusionskriterien vertretbar; sie liegt ausserhalb der Zulassung, Aufklärung und Dokumentation sind nötig. Sie ist aber nicht der entscheidende Schritt: Bei einem M1-Verschluss mit kleinem Kern und grosser Penumbra ist die mechanische Thrombektomie die wirksamere Massnahme. Ich würde die Lyse nur beginnen, wenn sie den Transport in den Angiographieraum nicht verzögert – sonst direkt zur Thrombektomie (DIRECT-MT, DEVT und SKIP zeigen die Nicht-Unterlegenheit der direkten Thrombektomie bei vergleichbarer Patientenselektion). Vor Lyse Blutdruck < 185/110 mmHg senken.
2. Stellen Sie die Indikation zur mechanischen Thrombektomie, und begründen Sie sie anhand von Klinik, Bildgebung und Zeitfenster.
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Indikation: ja. Der Patient erfüllt alle Kriterien:
- Klinisch: NIHSS 16 (schweres Defizit), prämorbid mRS 0, selbstständig und gehfähig, keine Demenz.
- Gefäss: M1-Verschluss links – ein proximater Verschluss der vorderen Zirkulation, für den die Thrombektomie den grössten Nutzen zeigt.
- Bildgebung: ASPECTS 8 (≥ 6), kleiner Kern von 20 ml mit grosser Penumbra (Ratio 4,5) – ein günstiges Profil im Sinne der DEFUSE-3-Kriterien (Kern < 70 ml, Ratio > 1,8).
- Zeit: Symptombeginn zwischen 22:30 und 6:30 Uhr, aktuell 7:15 Uhr. Selbst im ungünstigsten Fall liegen weniger als 9 Stunden seit letzter gesunder Zeit vor; bei unklarem Beginn ist das erweiterte Fenster von 6–24 Stunden nach DAWN/DEFUSE-3 anwendbar, wenn ein klinisch-radiologischer Mismatch besteht (DAWN: NIHSS ≥ 10 und Kern < 31 ml bzw. NIHSS ≥ 20 und Kern 31–51 ml).
Vorgehen. Sofortige Verlegung in ein Neurointerventionszentrum ohne Zeitverlust durch zusätzliche Diagnostik, keine unnötige Blutdruckkorrektur vor dem Eingriff, keine Sedierung. Fehlende Antikoagulation schränkt die Indikation nicht ein. Nach der Thrombektomie: Bildgebungskontrolle, Überwachung auf hämorrhagische Transformation, keine Thrombozytenaggregationshemmer in den ersten 24 Stunden.
3. Wie managen Sie Blutdruck und Sekundärprophylaxe in den ersten Tagen?
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Blutdruck.
- Vor und während der Lyse < 185/110 mmHg; nach Lyse für 24 Stunden < 180/105 mmHg.
- Nach erfolgreicher Rekanalisation: systolisch 120–180 mmHg, keine aggressive Senkung – eine zu starke Blutdrucksenkung kann die Penumbra gefährden. Bei persistierendem Verschluss eher permissive Hypertension bis etwa 180/105 mmHg.
- Keine Hypotonie; Volumenstatus und Nierenfunktion beachten.
Sekundärprophylaxe.
- Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Die Indikation ist klar, das Vorhofflimmern war bekannt und nie behandelt. Beginn des DOAK ab Tag 2–4 bei kleinem Infarkt, ab Tag 4–14 bei mittelgrossem Infarkt mit Blutungsrisiko (ELAN-Studie: früher Beginn bei nicht schwerem Schlaganfall nicht unterlegen). Hier: mittelgrosser Territorialinfarkt nach Thrombektomie – Start etwa an Tag 4–7, bis dahin prophylaktische Heparindosis. Faktor-Xa-/Dabigatran-Spiegel und Nierenfunktion berücksichtigen.
- Thrombozytenaggregationshemmer nur als Brücke bzw. bei nicht-kardioembolischer Ätiologie; keinesfalls ASS und DOAK langfristig kombinieren.
- Statin, Blutdruckziel < 130/80 mmHg, HbA1c-Kontrolle, Raucherentwöhnung, Gewichtsmanagement.
- Abklärung von Adhärenz und Einnahme des ursprünglich verordneten Antikoagulans, Suche nach alternativer Emboliequelle, Schlafapnoe-Screening.
- Aufklärung: Der Schlaganfall wäre bei konsequenter Antikoagulation wahrscheinlich vermeidbar gewesen – dieses Gespräch gehört zur Nachsorge.