Facharzt FMH Neurologie common mistakes
Facharzt FMH Neurologie · Understand the traps and how to avoid them.
Bei einer akuten Schlaganfall-Situation wird die Indikation zur intravenösen Thrombolyse anhand des Zeitfensters allein diskutiert, ohne dass die Kandidatin die absoluten Kontraindikationen (z. B. intrakranielle Blutung im Bild, therapierefraktäre Hypertonie über 185/110 mmHg, aktuelle Antikoagulation mit INR > 1.7, Thrombozyten < 100 GPa) systematisch und vollständig abarbeitet.
Die Prüfungsvorbereitung fokussiert auf das Zeitfenster und Score-Werte, während die Kontraindikationsliste als trockene Checkliste empfunden und nur oberflächlich repetiert wird. Unter Prüfungsdruck wird die Entscheidung dann auf ein einziges Kriterium reduziert.
What to do instead
Für jede Akutsituation eine feste Entscheidungsreihenfolge einüben: Bildgebung und Blutung, Blutdruck, Gerinnung und Thrombozyten, dann Zeitfenster und klinischer Schweregrad. Die Kontraindikationen in einer eigenen Tabelle mit Schwellenwerten (mmHg, INR, GPa) auswendig lernen und an mindestens fünf konstruierten Fällen laut durchsprechen, bis die Reihenfolge automatisiert ist.
Bei einem generalisierten tonisch-klonischen Anfall wird die Unterscheidung zwischen fokalem und generalisiertem Beginn nicht sauber herausgearbeitet, und die Kandidatin klassifiziert den Anfall anhand des Augenzeugenberichts, ohne gezielt nach Aura, Kopfwendung, unilateraler Dystonie, postiktaler Todd-Parese und Zungenbissmuster zu fragen.
Die Anfallsemiologie wird oft nur als Vokabelliste gelernt, und in der Prüfung fehlt die Routine, aus einer kurzen Fremdanamnese die entscheidenden lateralen Zeichen aktiv zu erfragen. Die Klassifikation nach ILAE 2017 wird dadurch auf ein Etikett reduziert.
What to do instead
Ein strukturiertes Anamnese-Schema einüben: Beginn mit Aura oder Warnung, Augen- und Kopfbewegung, tonische Phase, Seitenbetonung, Zungenbiss, postiktale Symptome, Dauer. Dazu die ILAE-Klassifikation mit den Achsen Anfallsbeginn, Anfallsart und Syndrom aktiv reproduzieren und an Fallvignetten die lateralisierenden Zeichen explizit benennen.
Bei einer progredienten symmetrischen distal betonten Schwäche mit sensiblem Ausfall werden Polyneuropathie und Myopathie nicht durch gezielte Untersuchung getrennt; die Kandidatin verlässt sich auf die Elektromyografie und vernachlässigt die klinische Prüfung von Reflexen, Muskeltonus, Faszikulationen und der Verteilung der Paresen.
Die technische Zusatzdiagnostik wirkt objektiver als die klinische Untersuchung, und die neuroanatomische Zuordnung wird selten bis zur Läsionsebene geübt. Dadurch bleibt die Differenzialdiagnose bei einer Symptomliste stehen.
What to do instead
Das Läsionsebenen-Schema (Vorderhorn, Wurzel, Plexus, peripherer Nerv, neuromuskuläre Endplatte, Muskel) mit den jeweiligen Leitsymptomen schriftlich ausarbeiten und bei jedem Fall zuerst klinisch lokalisieren, bevor apparative Befunde herangezogen werden. Reflexstatus, Tonus und Atrophiemuster als Pflichtbestandteile der Untersuchung üben.
Bei Kopfschmerzen wird die Warnzeichenliste (Thunderclap-Kopfschmerz, Fieber mit Meningismus, neue Kopfschmerzen nach dem 50. Lebensjahr, Positionsabhängigkeit, Papillenödem, fokal-neurologisches Defizit, Schwangerschaft) nicht aktiv abgefragt, und die Kandidatin beruhigt sich mit der wahrscheinlichsten primären Diagnose.
Migräne und Spannungskopfschmerz sind häufig und werden früh als Diagnose gesetzt. Die sekundären Kopfschmerzursachen werden als seltene Ausnahmen abgelegt und unter Zeitdruck nicht systematisch ausgeschlossen.
What to do instead
Die SNOOP4-Warnzeichen als festen Bestandteil jeder Kopfschmerz-Anamnese memorieren und in jedem Prüfungsfall die Antwort explizit mit deren systematischem Ausschluss beginnen. Dazu die zeitlichen und bildgebenden Kriterien von Subarachnoidalblutung, Riesenzellarteriitis, Hirnvenenthrombose und idiopathischer intrakranieller Hypertension mit den jeweiligen Schlüsselbefunden verknüpfen.
Bei einer akuten einseitigen Facialisparese wird die periphere von der zentralen Läsion nicht anhand der Mitbeteiligung des Stirnasts und der Augenbraue unterschieden, und die Kandidatin übersieht die Notwendigkeit, nach Begleitsymptomen wie Vesikeln im Gehörgang, Hörminderung, Geschmacksstörung und Extremitätendefiziten zu suchen.
Die Faustregel 'Stirnast mitbetroffen gleich peripher' wird zwar gehört, aber nicht mit der funktionellen Prüfung der einzelnen Äste verbunden. Die Ursachenzuordnung (Bell-Parese, Zoster oticus, Lyme, Schlaganfall, Tumor) bleibt dadurch unscharf.
What to do instead
Die Untersuchung des N. facialis Ast für Ast (Stirnrunzeln, Augenschluss mit Bell-Phänomen, Mundwinkel, Geschmack vordere Zunge) praktisch einüben und für jede Konstellation die wahrscheinlichste Ätiologie und den nächsten diagnostischen Schritt notieren, einschließlich der Frage nach antiviraler oder antibiotischer Therapie und Augenschutz.
Bei einer Demenzabklärung beschränkt sich die Kandidatin auf den MMSE-Wert und die Bildgebung, ohne die Kriterien für die einzelnen Demenzformen (Alzheimer, vaskulär, Lewy-Körperchen, frontotemporal) mit ihren jeweils charakteristischen klinischen Merkmalen und Biomarkern zu prüfen.
Scores sind leicht zu lernen und suggerieren Objektivität. Die syndromale Zuordnung über Verlauf, Fluktuation, Halluzinationen, Parkinsonismus, Verhaltensauffälligkeiten und Sprache wird als weiches Kriterium unterschätzt.
What to do instead
Für jede der vier Hauptdemenzformen ein Merkmalsprofil erstellen (Beginn, Verlauf, Kernsymptome, typische Bildgebung, Liquor- und PET-Biomarker) und bei jedem Fall den MMSE nur als Verlaufsgröße, nicht als Diagnose, verwenden. Zusätzlich die Abgrenzung zu Delir, Depression und Normaldruckhydrozephalus mit den jeweiligen Testbefunden üben.
Bei einer MS-Verlaufsbeurteilung werden Schub, Progression und Pseudoschub nicht auseinandergehalten, und die Kandidatin diskutiert eine Therapieeskalation, ohne die McDonald-Kriterien von 2017, die MRT-Verlaufskontrollen und den Nachweis der räumlichen und zeitlichen Dissemination korrekt anzuwenden.
Die Diagnosekriterien werden als Formel gelernt, ohne die klinische Bedeutung von Schubdefinition, EDSS-Verlauf und symptomfreiem Intervall zu verknüpfen. Unter Prüfungsdruck wird jede Verschlechterung als Schub gewertet.
What to do instead
Die McDonald-Kriterien mit den MRT-Regionen (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, spinal) und der zeitlichen Dissemination schriftlich rekonstruieren, dazu die Schubdefinition (neue oder verschlechterte Symptome über mindestens 24 Stunden ohne Fieber) und die Abgrenzung zum Pseudoschub bei Infekt oder Hitze an Fallbeispielen durchspielen.
Bei einer Bewusstseinsstörung wird die Glasgow Coma Scale einmalig erhoben und dann nicht mehr verwendet; die Kandidatin dokumentiert keine Verlaufswerte und leitet daraus keine Handlung ab, obwohl die Dynamik der entscheidende Parameter ist.
Die Skala wird als bürokratische Pflichtübung empfunden, und die einzelnen Komponenten (Augen öffnen, verbale und motorische Antwort) werden nicht zuverlässig getrennt erhoben. Der prognostische und therapeutische Wert der Verlaufskontrolle bleibt unklar.
What to do instead
Die GCS komponentenweise mit den Punktwerten und typischen Fallstricken (Intubation, Sedierung, Aphasie, Sprachbarriere) lernen und bei jedem Fall eine Zeitreihe mit mindestens zwei Werten und der daraus abgeleiteten Konsequenz (Bildgebung, Intubation, Verlegung) angeben. Ergänzend die Pupillenreaktion und die Hirnstammreflexe systematisch dokumentieren.
Bei einer radikulären oder neuropathischen Schmerzsituation wird die medikamentöse Stufentherapie falsch gewählt, indem Opioide oder nichtsteroidale Antirheumatika als erste Option genannt werden, während trizyklische Antidepressiva, Gabapentin und Pregabalin sowie deren Dosierungs- und Nebenwirkungsprofile nicht sicher beherrscht werden.
Die Schmerztherapie wird oft aus der allgemeinmedizinischen Praxis übernommen, und die spezifisch neuropathische Evidenzlage wird nicht getrennt gelernt. Zudem fehlt die Übung, Kontraindikationen wie kardiale Erkrankungen oder Niereninsuffizienz in die Wahl einzubeziehen.
What to do instead
Eine eigene Tabelle der First-Line-Substanzen bei neuropathischem Schmerz mit Startdosis, Titrationsschema, Maximaldosis, Kontraindikationen und typischen Nebenwirkungen erstellen und anhand von drei Fallvignetten die Wahl begründen. Die Indikation für Opioide auf klare Ausnahmesituationen begrenzen und dies explizit formulieren.
Bei einer Hirnnervenprüfung oder einem Schwindelfall wird die Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler Ursache nicht über den Kopfimpulstest, den Nystagmus und die Blickrichtungsabhängigkeit geführt; die Kandidatin nennt eine Verdachtsdiagnose, ohne den HINTS-Befund zu erheben oder zu interpretieren.
Der Schwindel wird als unspezifisches Symptom behandelt, und die apparative Vestibularisprüfung wird als entscheidend angesehen, während die bettseitige Untersuchung als unsicher gilt. Die HINTS-Regel wird daher nicht eingeübt.
What to do instead
Die HINTS-Prüfung (Kopfimpulstest, Nystagmus, Test of Skew) mit der Interpretation für periphere versus zentrale Ursache und den Ausnahmen (z. B. HINTS bei Infarkt im PICA-Gebiet) systematisch lernen und bei jedem Schwindelfall zuerst den bettseitigen Befund dokumentieren, bevor Bildgebung diskutiert wird.