Therapierefraktäres Erbrechen und Tetraparese bei angeblicher MS: NMOSD erkennen und behandeln
Die 36-jährige Frau B. wird mit seit zwei Wochen bestehendem, therapierefraktärem Erbrechen und Schluckauf sowie einem Gewichtsverlust von vier Kilogramm zugewiesen. Seit drei Tagen besteht eine rasch progrediente Schwäche der Arme und Beine, heute kann sie nur mit Hilfe stehen; zusätzlich Harnverhalt. Vor vier Jahren wurde eine schubförmige MS diagnostiziert (Optikusneuritis links, sensible spinale Symptomatik), seither Interferon beta-1a. Die aktuelle MR-Bildgebung zeigt eine Läsion im Bereich der Area postrema der dorsalen Medulla oblongata und eine longitudinal ausgedehnte Myelitis von C2 bis C5 über vier Segmente; kortikale oder periventrikuläre Läsionen fehlen. Oligoklonale Banden waren bei der Erstdiagnose nicht bestimmt worden. Der EDSS liegt aktuell bei 7,0. Die Patientin fragt, ob ihre MS-Medikation einfach höher dosiert werden kann.
1. Warum müssen Sie die Diagnose MS überdenken? Welche Kriterien und welche Antikörperdiagnostik wenden Sie an?
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Warnzeichen, die gegen eine MS sprechen.
- Area-postrema-Syndrom: zwei Wochen therapierefraktäres Erbrechen und Schluckauf sind ein typisches Kernsyndrom der NMOSD, nicht der MS.
- Longitudinal ausgedehnte Myelitis über vier Segmente (C2–C5) – bei MS meist kurzstreckig (< 2 Segmente) und peripher gelegen.
- Fehlende MS-typische Läsionen: keine periventrikulären, kortikalen oder juxtakortikalen Läsionen, kein Dawson-Kriterium.
- Schlechter Verlauf unter Interferon – eine MS-Basistherapie kann bei NMOSD die Erkrankung sogar verschlechtern.
- EDSS 7,0 innerhalb von drei Tagen mit Harnverhalt zeigt einen schweren akuten Schub.
Diagnostik.
- AQP4-IgG im Serum mittels zellbasiertem Assay (CBA) – höchste Spezifität; nicht ELISA. Zusätzlich MOG-IgG zur Abgrenzung einer MOGAD.
- Bei negativem AQP4: Wiederholung im Schub, ggf. Liquor (dort weniger sensitiv).
- Diagnosekriterien (IPND 2015): AQP4-IgG-positiv genügt ein Kernsyndrom. AQP4-IgG-negativ: mindestens zwei Kernsyndrome, davon eines aus Optikusneuritis, akuter Myelitis oder Area-postrema-Syndrom, plus Nachweis einer entsprechenden Läsion und Ausschluss anderer Diagnosen. Kernsyndrome: Optikusneuritis, akute Myelitis, Area-postrema-Syndrom, akutes Hirnstammsyndrom, symptomatische Narkolepsie/akutes dienzephales Syndrom, symptomatisches zerebrales Syndrom.
- Zusätzlich: Liquor (oligoklonale Banden sind bei NMOSD meist negativ, schliessen aber nichts aus), MRT Orbita mit Kontrastmittel, Tumorsuche nur bei klinischem Verdacht.
Bis zum Ergebnis Interferon beta-1a absetzen und keine MS-Eskalation beginnen.
2. Wie behandeln Sie den akuten Schub?
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Erste Stufe. Methylprednisolon 1000 mg i.v. über 5 Tage (kürzere Schemata sind bei schwerem Schub nicht belegt). Bei ausgeprägter Tetraparese und Blasenstörung sofort beginnen, nicht erst nach Antikörperrücklauf.
Zweite Stufe – frühe Eskalation. Bei schwerem Defizit und fehlendem Ansprechen nach wenigen Tagen (oder schon primär bei Querschnittsymptomatik mit EDSS 7) Plasmapherese 5–7 Zyklen jeden zweiten Tag. Der Nutzen hängt stark vom frühen Beginn ab – nicht Wochen zuwarten. Ein Ansprechen zeigt sich oft nach 2–3 Zyklen; bei ausbleibendem Effekt kann IVIG als Alternative oder Ergänzung erfolgen, mit Abstand zur PLEX wegen Auswaschung.
Parallel.
- Auslöser suchen (Infekt), Fieber senken.
- Thromboseprophylaxe, Blasenmanagement (intermittierender Einmalkatheterismus statt Dauerkatheter), Dekubitus- und Kontrakturprophylaxe, Frühmobilisation, Schluckassessment.
- Keine MS-Immuntherapie weiterführen; Interferon absetzen.
- Bei schwerer Optikusneuritis mit Visusverlust PLEX früh erwägen.
- Aufklärung über den Krankheitscharakter und die Rezidivneigung, psychologische Begleitung.
3. Wie sieht die Langzeittherapie aus – und welches Medikament muss sofort abgesetzt werden?
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Sofort absetzen: Interferon beta-1a. Interferon ist bei NMOSD unwirksam und mit einer Verschlechterung assoziiert. Ebenso kontraindiziert sind Fingolimod, Natalizumab und Alemtuzumab – für alle gibt es Berichte über eine schwere Exazerbation der NMOSD. Eine Dosissteigerung ist der falsche Weg.
Langzeittherapie (AQP4-IgG-positive NMOSD).
- Eculizumab (Komplement-C5-Inhibitor): zugelassen, hohe Wirksamkeit; Voraussetzung Meningokokken-Impfung mindestens zwei Wochen vorher (sonst Antibiotikaprophylaxe) und Überwachung auf Infektionen.
- Inebilizumab (anti-CD20): zugelassen; Impfstatus vorher prüfen.
- Satralizumab (anti-IL-6-Rezeptor): zugelassen, monatlich subkutan, auch als Monotherapie.
- Rituximab (off-label, aber verbreitet), Azathioprin oder Mycophenolat als Alternative, wenn die genannten nicht verfügbar oder nicht erstattet sind – Wirkung langsamer, Überbrückung nötig.
- Bei MOGAD ist der Verlauf oft anders; dort werden häufig Rituximab oder IVIG verwendet. Die Antikörperdifferenzierung ist also therapeutisch entscheidend.
Weitere Punkte.
- Symptomatische Therapie: Spastik, Blase, Fatigue, Schmerz, Osteoporoseprophylaxe unter Steroiden.
- Impfungen vor Beginn der immunsuppressiven Therapie (Meningokokken, Pneumokokken, Influenza, COVID-19); keine Lebendimpfstoffe unter Therapie.
- Schwangerschaftswunsch frühzeitig planen; die Wahl der Basistherapie richtet sich danach.
- Aufklärung: Rezidive können innerhalb von Tagen zu schwerer Behinderung führen; Fieber, Erbrechen, Sehverschlechterung oder neue Schwäche sind Notfälle.