Neurologie (gemäss Weiterbildungsprogramm Facharzt FMH Neurologie)
Die Facharzt-FMH-Neurologie-Prüfung testet strukturiertes klinisch-neurologisches Denken: topographische Lokalisation, Syndromerkennung, Notfallmanagement und leitlinienbasierte Therapie. Dieser Abschnitt fasst hochrelevante Kernregeln zusammen, die in schriftlichen und mündlichen Prüfungen regelmässig abgefragt werden.
Topographische Diagnostik
Zentral versus peripher: zentrale Läsionen zeigen Hyperreflexie, Spastik, Babinski-Zeichen und keine frühe Atrophie; periphere Läsionen zeigen Hypo- oder Areflexie, Atrophie, Faszikulationen und sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet. Der Tractus corticospinalis kreuzt in der Medulla oblongata: Läsionen oberhalb führen zu kontralateraler Hemiparese; kortikale Läsionen zusätzlich zu Aphasie, Neglect oder Gesichtsfelddefekt. Hirnstammläsionen verursachen gekreuzte Symptome: ipsilaterale Hirnnervenparese und kontralaterale Long-Tract-Zeichen. Mittelhirn: N. III; Pons: N. VI/VII; Medulla: N. IX/X/XII. Spinal: sensibles Niveau, Blasen- und Mastdarmstörung, beidseitige Symptome. Periphere Nerven: distal und symmetrisch bei Polyneuropathie, mononeuropathisch an Engstellen. Neuromuskuläre Endplatte: belastungsabhängige Schwäche, normale Reflexe und Sensibilität. Myopathie: proximale Schwäche, normale Reflexe, CK-Erhöhung.
Akute Neurologie
Beim ischämischen Insult zählt die Zeit: NIHSS, CT zum Blutungsausschluss, Thrombolyse bis 4,5 h (Alteplase 0,9 mg/kg), Thrombektomie bis 6 h, bei ausgewählten Patienten bis 24 h. Blutdruck vor Thrombolyse unter 185/110 mmHg; ohne Thrombolyse erst ab über 220/120 mmHg senken. Blutzucker immer messen. Beim ersten epileptischen Anfall: Benzodiazepin, dann Ursachenklärung (Hypoglykämie, Hyponatriämie, strukturelle Läsion); Status epilepticus nach festem Stufenschema. Bei Meningitis: CT vor LP nur bei fokal-neurologischem Defizit, Immunsuppression oder Krampfanfall; empirisch Ceftriaxon plus Ampicillin (Listerien bei über 50 Jahren) plus Dexamethason vor oder mit der ersten Antibiotikagabe. Kopfschmerzen mit Red Flags: Donnerschlag, Fieber, Alter über 50, Positionsabhängigkeit, Papillenödem, fokal-neurologisches Defizit.
Fallbeispiel
Ein 68-Jähriger bietet zwei Stunden nach Beginn eine schwere rechtsseitige Hemiparese und Aphasie; RR 190/100 mmHg, Glukose 6,8 mmol/l. CT ohne Blutung. Begründung: linkshemisphärisches MCA-Syndrom mit kortikalen Zeichen. NIHSS erheben und Thrombolyse prüfen. Vorher RR mit Labetalol unter 185/110 mmHg senken; Glukose ist unauffällig. Keine Zeitverzögerung durch MRT. Bei Nachweis eines grossen Gefässverschlusses zusätzlich Thrombektomie. Acetylsalicylsäure erst nach 24 Stunden und Ausschluss einer Blutung.
Häufige Fallen
- Nicht an Hypoglykämie denken bei Krampfanfall oder fokalem Defizit.
- Bei Doppelbildern den Hirnstamm nicht untersuchen und fälschlich zerebellär erklären.
- Bei Querschnittsymptomatik Blasenfunktion und sensibles Niveau nicht prüfen.
- Antibiotika bei Meningitis verzögern, um erst die LP zu machen.
- Nonkonvulsiven Status epilepticus bei Bewusstseinsstörung übersehen.
- Delir mit Demenz verwechseln und umgekehrt.