Schädelprellung unter Apixaban: CT ja oder nein?
Eine 74-jährige Frau stürzt um 18:40 Uhr im Treppenhaus etwa vier Stufen hinunter. Es gab keinen Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, kein Erbrechen. Sie nimmt Apixaban 5 mg zweimal täglich ein (Vorhofflimmern, CHA2DS2-VASc 5, keine Niereninsuffizienz). Sie stellt sich um 21:15 Uhr selbstständig im Notfallzentrum vor, weil der Sohn darauf gedrängt hat. Befund: GCS 15, Pupillen seitengleich und lichtreagibel, keine fokalneurologischen Defizite, keine Kopfschmerzen, keine Übelkeit. Okzipital eine kleine Schürfwunde, keine tastbaren Hämatome. Die Halswirbelsäule ist paravertebral druckdolent, aber ohne Klopfschmerz. RR 158/84 mmHg, HF 72/min, SpO2 97 %. Labor: Kreatinin 92 µmol/l, Hämoglobin 132 g/l, Thrombozyten 210 g/l. Ein INR ist unter Apixaban nicht aussagekräftig. Die Patientin fühlt sich wohl und möchte nach Hause. Das CT ist verfügbar, die Wartezeit beträgt aktuell 90 Minuten, die Notfallstation ist voll.
1. Ist ein kranielles CT indiziert? Begründen Sie Ihre Entscheidung und erklären Sie, warum die kanadischen CT-Regeln hier nicht angewendet werden können.
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Ja, ein kranielles CT ist indiziert. Die kanadischen CT-Regeln (Canadian CT Head Rule) schliessen Patientinnen unter Antikoagulation ausdrücklich aus und dürfen hier nicht angewendet werden; dasselbe gilt für Regelwerke, die Antikoagulation als Ausschlusskriterium führen. Das Alter über 65 Jahre und die Antikoagulation sind unabhängige Risikofaktoren für eine intrakranielle Blutung. Apixaban verändert den INR nicht, ein normaler INR schliesst eine relevante Gerinnungsstörung also nicht aus. GCS 15 und fehlende Kopfschmerzen schliessen eine Blutung nicht aus, insbesondere nicht eine verzögert auftretende Blutung.
Praktisch: CT zeitnah durchführen. Die Wartezeit von 90 Minuten ist bei stabiler Patientin und lückenloser neurologischer Überwachung vertretbar; bei GCS-Abfall, Erbrechen, Kopfschmerzen oder fokalneurologischem Defizit sofort und ohne Wartezeit. Die Entscheidung und die Risikoaufklärung dokumentieren.
2. Angenommen, das CT um 23:00 Uhr ist unauffällig. Wie gehen Sie weiter vor?
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Nicht nach Hause entlassen. Ein unauffälliges Initial-CT unter DOAK schliesst eine verzögerte intrakranielle Blutung nicht aus. Empfohlen ist eine klinische Beobachtung mit regelmäßigen neurologischen Kontrollen (GCS, Pupillen, Kopfschmerz, Erbrechen) für mindestens 6 Stunden, bei DOAK und Sturzmechanismus eher 12–24 Stunden. Bei Beschwerden oder Auffälligkeiten erneutes CT.
Vorgehen: Aufnahme auf eine Überwachungseinheit, schriftliche Aufklärung über Warnzeichen, Kontrolle durch Pflege und Arzt, Dokumentation. Die DOAK-Therapie wird bei fehlender Blutung in der Regel fortgeführt; die Entscheidung mit dem behandelnden Kardiologen abstimmen. Eine routinemässige Antagonisierung ist ohne Blutung nicht indiziert. Wenn die Patientin auf Entlassung besteht: Urteilsfähigkeit prüfen, Risiken klar dokumentieren, verantwortliche Begleitperson und sichere Rückkehr organisieren, jederzeitige Wiederkehr ermöglichen. Ein Angehörigengespräch ist sinnvoll.
3. Um 02:00 Uhr klagt sie über zunehmende Kopfschmerzen und erbricht einmal. Was tun Sie?
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Sofortiges erneutes kranielles CT, keine Verzögerung. Neue Kopfschmerzen und Erbrechen nach Schädelprellung unter DOAK sind bis zum Beweis des Gegenteils eine intrakranielle Blutung.
Parallel: Neurochirurgie kontaktieren, Gerinnungstherapie planen. Bei Nachweis einer Blutung Antagonisierung: Andexanet alfa, falls verfügbar und indiziert, sonst Prothrombinkomplex-Konzentrat (PCC) 25–50 IU/kg; Tranexamsäure ist keine Routinetherapie. Blutdruck kontrollieren, ICP-Management, Intubationsbereitschaft bei GCS-Abfall. Differenzialdiagnosen mitbedenken: zervikale Verletzung, Hirnstamminsult, Migräne, Sinusvenenthrombose. Auch bei initial unauffälligem CT und späterer Symptomatik gilt: erneut bildgeben, nicht abwarten.