Obstruktive Urosepsis bei Penicillin-Anaphylaxie
Eine 58-jährige Frau wird von der Hausärztin zugewiesen: seit drei Tagen Fieber bis 39,4 °C, rechtsseitiger Flankenschmerz, Schüttelfrost, seit dem Morgen zunehmende Verwirrtheit. Vorgeschichte: Diabetes mellitus Typ 2 mit HbA1c 9,1 %, rezidivierende Harnwegsinfekte, Nierensteine. Allergie: Penicillin mit anaphylaktischem Schock vor 10 Jahren, damals Intubation notwendig. Befund: RR 88/54 mmHg, HF 122/min, AF 26/min, Temperatur 38,9 °C, SpO2 94 % unter Raumluft, GCS 14 (zeitlich desorientiert). Haut marmoriert, Rekapillarisierungszeit 4 Sekunden. Nierenlager rechts klopfschmerzhaft. POCUS: Hydronephrose rechts, kein Hinweis auf Aortendissektion. Labor: Laktat 4,1 mmol/l, Kreatinin 187 µmol/l (vorbekannt 78), Leukozyten 19,8 g/l, CRP 210 mg/l, Thrombozyten 118 g/l. Urin: Leukozyten ++, Nitrit positiv. Das lokale Sepsisprotokoll verlangt 30 ml/kg Kristalloide, Blutkulturen vor Antibiotika und eine Fokussanierung innert 6–12 Stunden.
1. Welche empirische Antibiotikatherapie wählen Sie bei der dokumentierten Penicillin-Anaphylaxie? Begründen Sie Ihre Wahl und nennen Sie Alternativen.
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Die Patientin hat eine schwere Sepsis bei obstruktiver Urosepsis. Die Antibiotika dürfen nicht verzögert werden. Penicillin ist kontraindiziert. Wegen des HbA1c von 9,1 % und rezidivierender Harnwegsinfekte besteht ein erhöhtes Risiko für ESBL-Bildner, sodass eine breite Gram-negative Abdeckung nötig ist.
Praktisch: Aztreonam 2 g i.v. alle 8 Stunden ist eine sichere Option, da die Kreuzreaktivität mit Penicillin sehr gering ist; Ausnahme ist eine bekannte Ceftazidim-Allergie (Seitenkettenkreuzreaktivität). Bei Verdacht auf Gram-positive Beteiligung zusätzlich Vancomycin nach lokaler Resistenzlage. Alternativ kann ein Carbapenem (Meropenem) nach allergologischer Rücksprache und unter Bereitschaft zur Notfalltherapie gegeben werden, da die Kreuzreaktivität mit Penicillinen bei Carbapenemen sehr niedrig ist – bei anaphylaktischer Reaktion ist diese Entscheidung aber zu dokumentieren und idealerweise allergologisch zu begleiten. Cephalosporine mit ähnlicher Seitenkette und Piperacillin-Tazobactam werden vermieden.
Wichtig: Blutkulturen vor der ersten Dosis, Urinkultur, Fokussanierung nicht verzögern. Eine Allergieanamnese ersetzt keine Sepsisbehandlung.
2. Wie setzen Sie die Flüssigkeitstherapie und die Kreislaufunterstützung um?
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30 ml/kg balancierte Kristalloide entsprechen bei etwa 65 kg ca. 2 Litern. Ich gebe sie nicht als unkontrollierten Bolus, sondern in Schritten von 500 ml mit Reassessment nach jeder Portion: Blutdruck, Herzfrequenz, Rekapillarisierung, Laktat, Urinausscheidung, Lungenauskultation. Ziel ist ein MAP von mindestens 65 mmHg und eine fallende Laktatkonzentration.
Wenn der MAP nach 1–2 Litern nicht erreicht wird oder Zeichen der Überlastung auftreten, starte ich Noradrenalin und gebe nicht weiter blind Flüssigkeit. Bei Diabetes und AKI vermeide ich Hydroxyethylstärke, achte auf Glukose und Elektrolyte. Bei Oligurie und steigendem Kreatinin ist die Flüssigkeitsbilanz besonders kritisch zu führen; eine Überwässerung verschlechtert die Prognose. Blutgasanalyse und Laktatverlaufskontrolle nach 2–4 Stunden, kontinuierliches Monitoring.
3. Wann und wie erfolgt die Fokussanierung, und wo behandeln Sie die Patientin?
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Die obstruktive Urosepsis ist ein urologischer Notfall: Die Drainage ist die entscheidende Therapie und soll so rasch wie möglich erfolgen, idealerweise innerhalb von 6 Stunden und spätestens innerhalb von 12 Stunden. Methode: retrograde Ureterschienung oder perkutane Nephrostomie, je nach Verfügbarkeit und Erfolgsaussicht; Urinkultur aus dem drainierten System.
Ort: Intensivstation oder Intermediate Care, weil qSOFA 3, Laktat 4,1 mmol/l und GCS 14 vorliegen. Die Patientin ist nicht für eine Normalstation geeignet. Bei fehlendem Intensivbett: Zwischenlösung mit kontinuierlichem Monitoring und priorisierter Verlegung, aber keine Verzögerung der Drainage. Gleichzeitig Antibiotika, Kreislaufunterstützung, Glukosekontrolle und Suche nach weiteren Foki.