Stridor beim Kind: Krupp, Epiglottitis oder bakterielle Tracheitis?
Ein 3-jähriger Junge wird um 22:00 Uhr von den Eltern gebracht: seit zwei Tagen Schnupfen und bellender Husten, seit vier Stunden inspiratorischer Stridor, jetzt auch in Ruhe hörbar, heisere Stimme. Kein Speichelfluss, das Kind sitzt auf dem Schoss der Mutter, ist wach und weint. Impfungen laut Eltern unvollständig, keine Hib- und keine Diphtherie-Impfung. Temperatur 38,2 °C, AF 34/min, SpO2 93 % unter Raumluft, HF 138/min. In der Notaufnahme wurden bereits Dexamethason 0,15 mg/kg oral und eine Adrenalin-Inhalation (1:1000, 0,5 ml in 5 ml NaCl) verabreicht. 20 Minuten später: Der Stridor ist weiterhin in Ruhe hörbar, SpO2 95 %, das Kind ist jetzt apathisch, es zeigt neu einen Speichelfluss, die Temperatur ist auf 39,1 °C gestiegen. Die Mutter berichtet, das Kind habe heute weniger getrunken, aber keine Medikamente erhalten. Der diensthabende Pädiater ist 20 Minuten entfernt, die Anästhesie ist im Haus.
1. Wie interpretieren Sie die Befundkonstellation? Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie und welche Differenzialdiagnosen sind entscheidend abzugrenzen?
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Die Konstellation ist eine Red Flag: Ein zuvor typischer Krupp (Schnupfen, bellender Husten) verbessert sich nach Dexamethason und Adrenalin nicht, und es treten neue Zeichen auf – Speichelfluss, Apathie, hohes Fieber. Das spricht gegen einen unkomplizierten viralen Krupp und für eine bakterielle Tracheitis oder eine Epiglottitis. Die fehlende Hib-Impfung erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Epiglottitis.
Abzugrenzen: Fremdkörperaspiration (plötzlicher Beginn, kein Fieber, einseitiger Stridor), retropharyngealer Abszess (Nackensteife, Speichelfluss, Fieber), Diphtherie (unvollständiger Impfschutz, graue Pseudomembranen), Angioödem, Laryngomalazie. Entscheidend: Es handelt sich um einen drohenden Atemwegsnotfall; die genaue Diagnose ist der Atemwegssicherung untergeordnet. Keine Inspektion des Rachens mit Spatel.
2. Beschreiben Sie Ihr Atemwegsmanagement in den nächsten Minuten. Was tun Sie bewusst nicht?
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Kein Rachenspatel, keine Blutentnahme, kein Agitieren des Kindes. Kind auf dem Schoss der Mutter lassen, Sauerstoff nur, wenn toleriert. Anästhesie und HNO sofort alarmieren, Operationssaal vorbereiten. Atemwegssicherung in Inhalationsnarkose mit Sevofluran unter Erhalt der Spontanatmung, in sitzender Position, mit dem erfahrensten verfügbaren Team. Mehrere Tubusgrössen (0,5–1 mm kleiner als altersentsprechend), Videolaryngoskop, starre Bronchoskopie und chirurgischer Atemweg als Backup. Keine Muskelrelaxierung vor Sicherung des Atemwegs, solange die Spontanatmung erhalten ist. Nach Intubation: Absaugen von Sekret, Blutkulturen, dann Antibiotika. Wiederholte Adrenalin-Inhalationen können eine Verschlechterung maskieren und ersetzen nicht die Atemwegssicherung.
3. Welche weiteren Massnahmen und welche Antibiotika ordnen Sie an, sobald der Atemweg gesichert ist?
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Nach Sicherung des Atemwegs: Blutkulturen, dann Ceftriaxon 100 mg/kg/Tag i.v. (alternativ Cefotaxim), bei MRSA-Risiko zusätzlich Vancomycin. Dexamethason einmalig weiterführen. Intensivstation, sediert und beatmet, feuchte Atemgase, Sekretmanagement, Überwachung auf Sepsis. Bei Epiglottitis ist eine Begleitbakteriämie möglich. Impfstatus dokumentieren und den Eltern erklären, dass die fehlende Hib-Impfung ein relevantes Risiko darstellt; keine Schuldzuweisung, aber klare Aufklärung. Kontrolle der Tubuslage und der Beatmungsparameter, Extubationszeitpunkt interdisziplinär planen.