Verdacht auf Lungenembolie bei Niereninsuffizienz und Kontrastmittelreaktion
Eine 58-jährige Frau mit Adipositas (BMI 34) und Hüfttotalprothese vor acht Wochen kommt mit plötzlicher Dyspnoe und pleuritischem Thoraxschmerz seit dem Morgen. Kreislauf stabil: Blutdruck 132/80 mmHg, Puls 102/min, Atemfrequenz 24/min, SpO2 94 % unter 2 l/min Sauerstoff; keine Beinschwellung, keine Hämoptysen, kein Fieber. Labor: Kreatinin 231 µmol/l (eGFR 26 ml/min), D-Dimer 2.8 mg/l FEU, Thrombozyten 210 G/l, Troponin leicht erhöht, BNP normal. Vor drei Jahren trat nach einer CT mit jodhaltigem Kontrastmittel eine Urtikaria mit Bronchospasmus auf; seither wurde kein Kontrastmittel mehr gegeben. Die Patientin hat eine bekannte diabetische Nephropathie und nimmt Metformin sowie einen SGLT2-Hemmer ein; eine Antikoagulation besteht nicht. Klinisch kein Hinweis auf eine Pneumonie, Röntgen-Thorax unauffällig. Das hauseigene CT ist heute ausgelastet, die Nuklearmedizin führt V/Q-SPECT nur tagsüber durch, und die Notaufnahme drängt auf eine rasche Entscheidung.
1. Wie begründen Sie Ihr diagnostisches Vorgehen in dieser Nacht?
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Zuerst die Wahrscheinlichkeit: relevante Risikofaktoren sind die Operation vor acht Wochen und die Immobilisation, dazu Tachykardie und die Tatsache, dass die Lungenembolie klinisch wahrscheinlicher ist als eine alternative Diagnose; die Wells-Kriterien ergeben damit einen mittleren bis hohen Score. Bei dieser Ausgangslage ist ein negatives D-Dimer nicht ausschliessend, und hier ist es ohnehin positiv – bei eGFR 26 zusätzlich wenig spezifisch. Es braucht also eine Bildgebung. CTPA ist der Standard, kollidiert aber mit zwei Punkten: stattgehabte Kontrastmittelreaktion mit Bronchospasmus und eingeschränkte Nierenfunktion. Deshalb ist die Ventilations-Perfusions-Szintigrafie (SPECT) die bessere Erstuntersuchung – keine Kontrastmittelgabe, keine Nephrotoxizität, diagnostische Genauigkeit im Bereich der CTPA. Da sie nachts nicht verfügbar ist und die Patientin hämodynamisch stabil ist, würde ich therapeutisch antikoagulieren und am Morgen das V/Q-SPECT durchführen. Ein Kompressionultraschall der Beine ist sofort verfügbar und bei positivem Befund beweisend; eine CTPA mit Prämedikation und Hydratation bleibt die Reserve, ist aber im Akutsetting kein sinnvoller Notfallweg.
2. Welche Antikoagulation wählen Sie bei eGFR 26 ml/min und wie lange?
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Bei einer Kreatinin-Clearance unter 30 ml/min sind einige Substanzen ungünstig: Fondaparinux ist kontraindiziert, Rivaroxaban und Dabigatran sind in diesem Bereich nicht empfohlen. Praktikabel sind niedermolekulares Heparin in reduzierter Dosis – Enoxaparin 1 mg/kg einmal täglich statt zweimal – oder unfraktioniertes Heparin, insbesondere wenn eine rasche Unterbrechbarkeit oder eine Nierenersatztherapie absehbar ist. Apixaban wird wegen der geringen renalen Elimination auch bei eingeschränkter Nierenfunktion eingesetzt, setzt aber eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung und Dokumentation voraus. Wegen des erhöhten Troponins und des klinischen Bildes würde ich die Patientin initial überwachen (intermediär-hohes Risiko), aber bei stabiler Hämodynamik keine routinemässige Thrombolyse durchführen; diese bleibt der Rescue-Situation bei Kreislaufversagen vorbehalten. Zur Dauer: Die Operation vor acht Wochen ist ein transienter Risikofaktor, sodass drei Monate Antikoagulation angemessen sind – die zeitliche Grenze zur „provozierten“ Embolie ist allerdings unscharf, weshalb ich bei der Verlaufskontrolle nach drei Monaten Risikofaktoren (Adipositas, Immobilität, Tumorleiden) neu bilanzieren und dann über eine Verlängerung entscheiden würde. Eine Tumorsuche bei unklarem Auslöser und über 50 Jahren ist Teil des Plans.
3. Die Patientin wird am Abend hypoton (88/60 mmHg) und zunehmend tachykard. Wie handeln Sie?
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Damit wechselt die Kategorie von intermediär-hoch zu hochriskant: persistierende Hypotonie plus Zeichen der Rechtsherzbelastung definieren die massive Lungenembolie. Jetzt zählt Zeit. Erstens Kreislaufstützung mit vorsichtiger Volumengabe (kleine Bolus, Rechtsherzversagen reagiert leicht mit Überflutung), Noradrenalin bei anhaltender Hypotonie. Zweitens sofortige Echokardiografie am Krankenbett: Nachweis einer rechtsventrikulären Dilatation und einer pulmonalen Hypertonie stützt die Diagnose und erlaubt, ohne Bildgebung zu handeln. Drittens ist jetzt eine systemische Thrombolyse (z. B. Alteplase) indiziert – die frühere Kontrastmittelreaktion ist keine Kontraindikation für Thrombolyse, die eGFR 26 ebenfalls nicht. Danach therapeutische Heparinisierung, Überwachung, gegebenenfalls kathetergestützte Therapie oder chirurgische Embolektomie in einem Zentrum, falls die Lyse versagt oder kontraindiziert wäre. Wichtig für die Dokumentation: Die Entscheidung zur Lyse wird klinisch und echokardiografisch begründet, nicht durch ein fehlendes CTPA verzögert.