Facharzt FMH Pneumologie common mistakes
Facharzt FMH Pneumologie · Understand the traps and how to avoid them.
Bei einer arteriellen Blutgasanalyse die metabolische Komponente nur über das Bicarbonat beurteilen und Base Excess sowie das erwartete Kompensationsverhältnis (z. B. Winter-Formel bei metabolischer Azidose) nicht berechnen, sodass eine gemischte Störung übersehen wird.
Kandidaten lesen pH, pCO2 und pO2 ab und springen direkt zur Diagnose; die systematische Reihenfolge (pH → primäre Störung → Kompensation → Anionenlücke) wird unter Zeitdruck abgekürzt, und die Formeln sind im Kopf nicht automatisiert.
What to do instead
Vor jeder BGA-Interpretation ein festes Sechs-Schritt-Schema auf einem Notizblatt abarbeiten: pH, primärer Parameter, erwartete Kompensation berechnen, Anionenlücke und Delta-Delta, Oxygenierung (A-a-Gradient, P/F-Ratio). Mindestens 20 gemischte BGA-Beispiele mit diesem Schema trainieren, bis die Reihenfolge automatisch läuft.
Bei Verdacht auf ambulant erworbene Pneumonie den CURB-65-Score zwar nennen, aber die Konsequenz für die Behandlungsstelle nicht ableiten, und gleichzeitig mikrobiologische Diagnostik ohne Bezug zum Schweregrad anfordern.
Scores werden als Faktenwissen gelernt, nicht als Entscheidungsinstrument. Die Prüfung fragt typischerweise nach der nächsten Massnahme, nicht nach der Punktzahl, und Kandidaten liefern die Zahl ohne Handlung.
What to do instead
Jeden Score mit einer Entscheidungsregel verknüpfen (z. B. CURB-65 0–1 ambulant, 2 stationär, ≥3 intensivmedizinische Evaluation) und in Fallvignetten üben, aus den Vitalparametern zuerst den Score zu berechnen und dann die Versorgungsstufe zu begründen. Diagnostik nur mit Indikation (schwere CAP, Therapieversagen, Resistenzrisiko) anfordern.
Bei einem Pleuraerguss die Ergussursache über die Zellzahl statt über die Light-Kriterien und die Transsudat-/Exsudat-Zuordnung entscheiden und dabei Serum-Protein bzw. LDH nicht in Relation setzen.
Die Light-Kriterien werden erinnert, aber die konkrete Rechnung (Verhältnisse und absolute Grenzwerte) ist unsicher, und die diagnostische Pleurapunktion wird mit der therapeutischen verwechselt.
What to do instead
Die Light-Kriterien als Rechenregel üben: Pleura-/Serum-Protein > 0,5, Pleura-/Serum-LDH > 0,6, Pleura-LDH > 2/3 des oberen Serum-Normwerts – ein Kriterium genügt für ein Exsudat. Zusätzlich die Ausnahmen (Herzinsuffizienz unter Diuretika, parapneumonischer Erguss mit pH < 7,2 und Drainageindikation) getrennt lernen.
Bei obstruktiver Atemwegserkrankung die Diagnose allein auf die Klinik stützen und die Spirometrie nach Bronchodilatation mit dem fixen Verhältnis FEV1/FVC < 0,7 nicht korrekt einordnen, inklusive Verwechslung von Reversibilität und Schweregrad.
Kandidaten vermischen Diagnosekriterium, Reversibilitätstest und Schweregradklassifikation (GOLD) und kennen die Fallstricke der Fixgrenze bei älteren Patienten nicht.
What to do instead
Drei getrennte Entscheidungsbäume einüben: Diagnose (postbronchodilatatorisch FEV1/FVC < 0,7), Reversibilität (FEV1-Zunahme ≥ 12 % und ≥ 200 ml), Schweregrad (FEV1 % vom Soll). Dazu die klinische Einschränkung der Fixgrenze bei über 70-Jährigen und die Abgrenzung zur restriktiven Ventilationsstörung (TLC) lernen.
Beim akuten Asthmaanfall oder bei COPD-Exazerbation die Eskalationsstufen durcheinanderbringen, insbesondere systemische Steroide, Anticholinergikum, Magnesium und nicht-invasive Beatmung in der falschen Reihenfolge oder mit falscher Indikation nennen.
Die Notfallalgorithmen werden als Liste gelernt, ohne die Schweregradabhängigkeit; unter Prüfungsdruck wird alles genannt, was je indiziert war, statt der nächsten konkreten Massnahme.
What to do instead
Für Asthma und COPD je ein stufenweises Notfallblatt erstellen (Sauerstoffziel, SABA mit Dosierung, Ipratropium, systemisches Steroid mit Dosis und Dauer, Magnesium i.v. bei schwerem Asthma, NIV bei COPD mit pH < 7,35 und Hyperkapnie, Intubationskriterien). Jede Stufe mit einem Schweregradkriterium verknüpfen und in Zehn-Minuten-Simulationen durchspielen.
Bei Verdacht auf Lungenembolie den diagnostischen Pfad nicht an die klinische Wahrscheinlichkeit koppeln, D-Dimer bei hoher Wahrscheinlichkeit als Ausschluss verwenden oder die CT-Angiographie ohne Vortestwahrscheinlichkeit anfordern.
Die einzelnen Tests sind bekannt, aber die Regel, dass D-Dimer nur bei niedriger/mittlerer Wahrscheinlichkeit ausschliesst, wird mit der Verfügbarkeit des Tests verwechselt.
What to do instead
Den Pfad als Flussdiagramm lernen: Vortestwahrscheinlichkeit (Wells oder Genfer Score) → bei niedriger/mittlerer Wahrscheinlichkeit D-Dimer (altersadjustiert) → bei positivem D-Dimer oder hoher Wahrscheinlichkeit CT-Angiographie; bei Kontraindikation oder Instabilität Echokardiographie und Lysetherapie-Indikation. Die D-Dimer-Grenzen und die Situationen, in denen der Test versagt (Schwangerschaft, Tumor, postoperative Phase), separat üben.
Bei der Interpretation von Lungenfunktion und Diffusionskapazität restriktive und obstruktive Muster nur über FEV1 und FVC unterscheiden und die DLCO sowie die Blutgasanalyse nicht zur Differenzierung heranziehen.
Die spirometrischen Grundgrössen sind geläufig, aber die Kombinationsmuster (z. B. restriktiv mit reduzierter DLCO bei interstitieller Lungenerkrankung versus normaler DLCO bei extrapulmonaler Ursache) werden selten aktiv geübt.
What to do instead
Ein Muster-Schema mit vier Achsen aufbauen: Obstruktion, Restriktion (TLC), DLCO und Blutgas. Für jede häufige Erkrankung das erwartete Profil notieren (COPD, Asthma, Lungenfibrose, Sarkoidose, neuromuskuläre Schwäche, Pleuraerguss) und anhand von Befundkonstellationen ohne Klinik die wahrscheinlichste Diagnose ableiten.
Beim Lungenkarzinom das TNM-Staging mit den Therapiekonsequenzen verwechseln, insbesondere die Rolle von Mediastinoskopie/EBUS, Resektabilität und kurativer Radiochemotherapie bei Stadium III nicht sauber trennen.
Stadien werden auswendig gelernt, aber die interdisziplinäre Entscheidungskette ist komplex und wird im Alltag delegiert; in der Prüfung fehlt dann die Verbindung von Stadium zu Behandlung.
What to do instead
Eine Tabelle Stadium → kurative Option → Diagnostik vor Therapie erstellen (I–II Resektion mit Lymphknotendissektion, IIIA/IIIB interdisziplinär mit EBUS-Staging und Radiochemotherapie plus Konsolidierung, IV systemische Therapie nach Molekulardiagnostik und PD-L1). Die EBUS-Indikation bei vergrösserten mediastinalen Lymphknoten und die Bedeutung der Histologie vor Therapie gesondert lernen.
Bei tuberkulöser Infektion die Unterscheidung zwischen latenter und aktiver Tuberkulose sowie die Interpretation von IGRA und Tuberkulin-Hauttest nicht korrekt anwenden, inklusive falscher Deutung bei BCG-Impfung.
IGRA und Hauttest werden als gleichwertig behandelt, und die Regel, dass beide die Infektion, nicht die aktive Erkrankung nachweisen, gerät unter Druck in Vergessenheit.
What to do instead
Die Entscheidungslogik üben: Symptome plus Bildgebung und Mikrobiologie (Sputum, PCR) für die aktive TB; IGRA/Hauttest nur für den Infektionsnachweis, mit Indikation zum Screening (Kontakt, Immunsuppression, Gesundheitsberuf) und Ausschluss einer aktiven TB vor Beginn einer Chemoprophylaxe. Die BCG-Einschränkung des Hauttests und die IGRA-Vorteile klar trennen.
Bei schlafbezogenen Atemstörungen die Diagnose über die Klinik statt über den Apnoe-Hypopnoe-Index und die Polygraphie/Polysomnographie stellen und die Konsequenz für die CPAP-Einleitung sowie die Fahreignungs- und Berufsfragen nicht ableiten.
Die Diagnosekriterien und die Unterscheidung zwischen Screening-Polygraphie und Polysomnographie sind Details, die selten aktiv abgefragt werden; Kandidaten verlassen sich auf die Anamnese (Schnarchen, Tagesschläfrigkeit).
What to do instead
Die AHI-Grenzen und die Methode (Polygraphie versus Polysomnographie bei Komorbidität oder unklarem Befund) getrennt lernen, dazu die Therapieindikation (AHI plus Symptome bzw. kardiovaskuläres Risiko), die CPAP-Titration und die meldepflichtigen Fahreignungsaspekte. An Fallvignetten mit AHI-Werten die Diagnose und den nächsten Schritt formulieren.