COPD-Exazerbation mit Hyperkapnie und „keine Intubation“
Eine 70-jährige Patientin mit COPD GOLD 3 (FEV1 38 % Soll), drei Exazerbationen im letzten Jahr und häuslicher Langzeitsauerstofftherapie seit zwölf Monaten wird am Samstagabend wegen akuter Dyspnoe zugewiesen. Seit zwei Tagen vermehrter Husten mit purulentem Auswurf, keine Antibiotika in den letzten drei Monaten, kein Fieber. Vitalwerte: Puls 112/min, Blutdruck 145/85 mmHg, Atemfrequenz 28/min, Temperatur 37.4 °C, SpO2 82 % unter Raumluft. Arterielle Blutgasanalyse: pH 7.28, pCO2 8.4 kPa, pO2 7.1 kPa, HCO3 27 mmol/l. Die Patientin ist wach, kooperativ und erschöpft; in der Notfallverfügung steht „keine Intubation, NIV und Intensivstation erlaubt“. Ihr Ehemann ist Betreuer mit Vertretungsrecht und telefonisch erreichbar. In der Notaufnahme erhält sie 6 l/min Sauerstoff über die Nasenbrille; die Sättigung steigt auf 99 %, danach wird sie zunehmend somnolent und reagiert nur noch auf Schmerzreize. Thoraxaufnahme ohne Infiltrate, Blutbild ohne Leukozytose.
1. Erklären Sie die zunehmende Somnolenz und was Sie unmittelbar tun.
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Die Somnolenz ist am wahrscheinlichsten Sauerstoff-induziert. Mechanistisch kommen drei Effekte zusammen: Aufhebung der hypoxischen Vasokonstriktion mit Zunahme der Perfusion schlecht ventilierter Lungenareale (Verschlechterung des Ventilations-Perfusions-Verhältnisses), der Haldane-Effekt mit Anstieg des gelösten CO2 im Blut und ein Verlust des hypoxischen Atemantriebs. Die 99 % Sättigung sind bei dieser Patientin kein Erfolg, sondern ein Warnsignal; Zielbereich ist 88–92 %. Sofortmassnahme: Sauerstofffluss senken (z. B. auf 1–2 l/min oder Venturi-Maske mit 24–28 %), Monitoring, und vor allem die sofortige NIV-Einleitung – bei pH 7.28 und pCO2 8.4 kPa mit respiratorischer Azidose ist die Indikation klar. Kontraindikationen prüfen: Sie ist kooperativ, kreislaufstabil, nicht erbrechend, ohne Gesichtstrauma – also geeignet. Einstellung mit EPAP 5 cmH2O und IPAP beginnend bei 10–12 cmH2O, FiO2 so niedrig wie möglich, Steigerung nach Toleranz und Kontrolle der Blutgase nach 30–60 Minuten. Parallel Ursachenbehandlung: Bronchodilatatoren, systemische Steroide, Antibiotika, Flüssigkeitsbilanz, Thromboseprophylaxe.
2. Wie vereinbaren Sie die NIV mit der Notfallverfügung, und was ist Ihr Plan, wenn die NIV versagt?
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„Keine Intubation“ ist kein Verbot einer NIV. Die NIV ist hier sogar die Massnahme, die der Patientenwunsch bei gleichzeitiger maximaler Therapie ermöglicht; ich würde das aktiv und offen ansprechen: Die Beatmung über die Maske ist ein Therapieversuch auf der Intensivstation, der die Erschöpfung überbrücken und eine Intubation vermeiden soll – und wir legen gemeinsam fest, woran wir erkennen, dass sie nicht wirkt. Kriterien für ein Scheitern nach ein bis zwei Stunden: keine Verbesserung von pH und pCO2, weiterhin Atemfrequenz über 30/min, zunehmende Enzephalopathie, hämodynamische Instabilität, Unfähigkeit, die Maske zu tolerieren. In diesem Fall erfolgt keine Intubation, sondern der Wechsel auf eine symptomorientierte Therapie: Opioide gegen Dyspnoe, gegebenenfalls Benzodiazepin bei Agitiertheit, Mundpflege, Anwesenheit der Angehörigen, Einbezug des Palliativteams. Den Ehemann als Vertreter rufe ich früh an, nicht erst bei der Eskalation; die Verfügbarung, das Ergebnis des Gesprächs und der Stufenplan werden schriftlich festgehalten, damit die Nachtdienstärzte nicht neu verhandeln müssen.
3. Welche medikamentösen Massnahmen und welche Differenzialdiagnosen prüfen Sie zusätzlich?
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Pharmakologisch: inhalative kurz wirksame Bronchodilatatoren (Salbutamol plus Ipratropium) über Vernebler oder Spacer, systemische Steroide in niedriger Dosis für etwa fünf Tage (z. B. Prednison 40 mg), Antibiotika bei purulentem Sputum und vermehrter Dyspnoe – hier Amoxicillin-Clavulansäure oder ein vergleichbares Präparat nach lokaler Resistenzlage; ein Fluorchinolon wäre wegen der kürzlichen Abstinenz und des Risikoprofils nicht erste Wahl. Kontrollierte Sauerstoffgabe, Thromboseprophylaxe, Ernährung und Frühmobilisation. Differenzialdiagnostisch und als Auslöser prüfen: Linksherzdekompensation (BNP, Echokardiografie – die Hyperkapnie kann trotzdem COPD-dominiert sein), Lungenembolie bei unauffälliger Thoraxaufnahme und fehlender Leukozytose, Pneumothorax, Sedativa oder nicht verordnete Opioide als Ursache der Somnolenz, Elektrolytstörungen. Nach der Stabilisierung: Prüfung der Langzeitsauerstoffverordnung, Impfstatus, Rauchstatus, Aufnahme in ein strukturiertes Rehabilitations- und Selbstmanagementprogramm sowie erneute Diskussion der Notfallplanung im stabilen Zustand – nicht in der Krise.