Pneumologie – Lungenfunktion, Obstruktion/Restriktion und diagnostische Kaskaden
Die Domäne Pneumologie ist der inhaltliche Kern der Facharztprüfung FMH. Geprüft wird weniger Detailwissen als die strukturierte Interpretation von Befunden – Spirometrie, Bodyplethysmographie, Diffusionskapazität, Blutgasanalyse, Bildgebung und Pleurapunktat – und die daraus abgeleitete nächste diagnostische oder therapeutische Entscheidung.
Lungenfunktion: Reihenfolge und Schweregrad
- Tiffeneau-Index (FEV1/FVC) post-Bronchodilatation < 0,70 bzw. < LLN = Obstruktion; Schweregrad nach FEV1-Prozent: GOLD 1 ≥ 80, 2 = 50–79, 3 = 30–49, 4 < 30.
- FVC erniedrigt bei normalem Tiffeneau: Restriktion vermuten, Bestätigung nur über TLC < LLN in der Bodyplethysmographie.
- DLCO stets Hb-korrigiert beurteilen; erniedrigt bei Emphysem, fibrosierenden ILD, CTEPH und Anämie.
- Reversibilität heißt FEV1 +12 % und +200 mL: vereinbar mit Asthma, schließt COPD nicht aus.
Asthma, COPD und ILD
Asthma ist variabel (FeNO, Eosinophile, Methacholin-Test), Therapie stufenweise nach GINA, ICS-haltig bei jedem Erwachsenen. COPD wird nach GOLD ABE gruppiert (A: wenig Symptome/keine Exazerbationen, B: viele Symptome, E: ≥ 2 moderate oder 1 hospitalisierte Exazerbation); LABA+LAMA als Basis, ICS nur bei Eos ≥ 300 oder wiederholten Exazerbationen. Bei IPF zeigt sich ein UIP-Muster (basal-subpleurale Honigwaben, Traktionsbronchiektasen); Nintedanib und Pirfenidon verlangsamen den FVC-Abfall, heilen aber nicht. Sarkoidose: Scadding 0–IV, BAL-CD4/CD8 > 3,5 unterstützend.
Pleura, Infekt, Embolie
- Light-Kriterien für Exsudat: Pleura-/Serum-Protein > 0,5, Pleura-/Serum-LDH > 0,6 oder Pleura-LDH > 2/3 des Serum-Normwerts.
- CURB-65: Confusion, Urea > 7 mmol/L, Atemfrequenz ≥ 30, Blutdruck < 90/60, Alter ≥ 65.
- Lungenembolie: Wells bzw. Geneva, altersadjustierter D-Dimer, CTPA; sPESI zur Prognose, CTEPH bei persistierender Dyspnoe nach 3 Monaten bedenken.
Worked example
64-jährige Raucherin (40 Packungsjahre), Belastungsdyspnoe. FEV1 1,2 L (48 %), FVC 2,6 L (78 %), Tiffeneau 0,46, post-Bronchodilatator +5 %/+60 mL; TLC normal, DLCO 55 %. Interpretation: fixierte Obstruktion GOLD 3 ohne relevante Reversibilität, TLC normal schließt Restriktion aus, tiefe DLCO plus Raucheranamnese passt zu Emphysem. Nächste Schritte: Blutgasanalyse, 6-Minuten-Gehtest, kardiale Abklärung, Impfstatus; ICS-haltige Therapie nur bei Eos ≥ 300 oder Exazerbationen.
Typische Fallgruben
- FEV1-Prozent ohne Referenzwert und ohne Angabe prä-/post-BD interpretieren.
- Restriktion aus der Spirometrie allein diagnostizieren, ohne TLC.
- Reversibilität mit Asthma gleichsetzen oder eine fehlende Reversibilität als Ausschluss eines Asthmaanfalls fehldeuten.
- Pleuraerguss ohne Light-Kriterien als Exsudat etikettieren; Transsudat bei Herzinsuffizienz nicht mit Diuretika vor Punktieren „behandeln“.
- Bei COPD-Exazerbation die Blutgasanalyse (pH, pCO2, HCO3, Winter-Formel) zugunsten der Spirometrie weglassen.