Sobredosis de paracetamol con coingesta de alcohol: nomograma, antídoto y criterios de traslado
Un adolescente de 16 años, 60 kg, ingiere en un intento suicida 20 comprimidos de paracetamol 500 mg (10 g) y, en la misma ocasión, cerca de 300 mL de licor de 40°. Acude a urgencias 6 h después; está somnoliento pero orientado. Signos: FC 96/min, PA 105/65 mmHg, T 36,8 °C. Analítica: paracetamol 138 µg/mL, etanol 70 mg/dL, AST 45 U/L, ALT 38 U/L, INR 1,0, bilirrubina 0,9 mg/dL, creatinina 0,7 mg/dL, pH 7,38, lactato 1,8 mmol/L. No hay antecedentes de hepatopatía. El residente de turno indica «observación y control de transaminasas en 24 h, porque el nivel está bajo y el alcohol protege el hígado». La farmacia clínica es consultada a las 6,5 h postingesta.
1. Interprete la dosis ingerida y el nivel plasmático con el nomograma de Rumack-Matthew, y decida si corresponde iniciar antídoto.
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Dosis ingerida: 10.000 mg / 60 kg = 167 mg/kg, por encima del umbral clásico de riesgo (150 mg/kg). Es una ingesta potencialmente hepatotóxica.
Nomograma de Rumack-Matthew: la línea de tratamiento parte de 150 µg/mL a las 4 h y desciende con vida media de ~4 h (75 µg/mL a las 8 h, 37,5 µg/mL a las 12 h). A las 6 h el valor umbral es:
150 × 0,5^((6−4)/4) = 150 × 0,707 ≈ 106 µg/mL
El paciente tiene 138 µg/mL a las 6 h, por encima de la línea de tratamiento → iniciar N-acetilcisteína (NAC) ahora.
Matices que refuerzan la decisión:
- Si se usara la línea histórica de 200 µg/mL a 4 h, el umbral a 6 h sería 141 µg/mL y el valor quedaría justo por debajo; sin embargo, la línea aceptada en la práctica (150 µg/mL a 4 h) es la que se aplica, y la dosis por kg ya supera el umbral de riesgo.
- La hora de ingesta referida puede ser inexacta; ante duda, se trata.
- La coingesta aguda de etanol compite con CYP2E1 y puede retrasar la formación de NAPQI, pero no protege de forma confiable, el nivel de etanol está descendiendo y el riesgo de hepatotoxicidad persiste. El alcohol no es razón para diferir la NAC.
- La ventana de máxima eficacia es <8 h; a las 6,5 h aún se está a tiempo.
2. Calcule el régimen de N-acetilcisteína para este paciente y describa la monitorización y los ajustes necesarios.
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Régimen estándar de 21 h (vía intravenosa) para 60 kg:
- Primera carga: 150 mg/kg = 9.000 mg (9 g) en 200 mL de dextrosa 5%, infundidos en 1 h.
- Segunda dosis: 50 mg/kg = 3.000 mg en 500 mL, en 4 h.
- Tercera dosis: 100 mg/kg = 6.000 mg en 1.000 mL, en 16 h.
- Total: 18 g en 21 h.
Monitorización:
- Reacciones anafilactoides (rash, broncoespasmo, hipotensión), más frecuentes en la primera hora; si aparecen, detener la infusión, tratar y reiniciar a menor velocidad si es posible.
- Función hepática (AST, ALT, INR, bilirrubina) y creatinina al ingreso y cada 12-24 h; electrolitos y glicemia.
- Si hay falla hepática o INR en ascenso, prolongar la NAC más allá de 21 h hasta mejoría clínica o trasplante.
- Reevaluar el nivel de paracetamol si la hora de ingesta es dudosa; si el nivel inicial está por encima de la línea, no se requiere repetir para decidir el tratamiento.
Ajustes: en insuficiencia hepática establecida no se reduce la dosis de NAC (es el tratamiento); en embarazo se mantiene el esquema. Si el paciente vomita durante la vía oral, cambiar a vía intravenosa. No se recomienda carbón activado a las 6,5 h de forma rutinaria, aunque podría considerarse si hubiera ingesta reciente adicional.
3. ¿Qué criterios usaría para trasladar al paciente a un centro con trasplante hepático y qué papel juega la coingesta alcohólica en el pronóstico?
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Criterios de derivación (tipo King's College) en intoxicación por paracetamol:
- pH arterial <7,30 tras reanimación con fluidos, o
- INR >6,5 (o TP >100 s) más creatinina >300 µmol/L (>3,4 mg/dL) y encefalopatía grado III-IV, o
- combinación de INR en ascenso, creatinina en ascenso y encefalopatía, o
- lactato arterial >3,5 mmol/L tras reanimación precoz (marcador de hipoperfusión).
En este paciente los parámetros actuales son normales, pero debe reevaluarse cada 12 h: la hepatotoxicidad se manifiesta entre 24 y 72 h. Un INR que asciende o una creatinina que sube justifican contacto precoz con el centro de trasplante.
Papel del alcohol:
- La coingesta aguda inhibe CYP2E1 y puede reducir la formación de NAPQI, pero también retrasa la valoración, altera la confiabilidad de la historia y puede enmascarar signos de encefalopatía.
- El alcohol crónico, en cambio, induce CYP2E1 y agota glutatión, aumentando el riesgo. En este adolescente sin antecedentes, el alcohol no debe modificar la indicación de NAC ni la vigilancia.
- La coexistencia de etanol y paracetamol no cambia el nomograma ni los criterios de trasplante; solo refuerza la necesidad de monitorizar la función hepática y de descartar otras sustancias en la ingesta (benzodiazepinas, antidepresivos).