INR de 7,2 tras prescribir trimetoprim-sulfametoxazol a un paciente anticoagulado
Hombre de 74 años, anticoagulado con warfarina por fibrilación auricular valvular, con INR estable entre 2,4 y 2,8 durante los últimos ocho meses. Acude al servicio de urgencias por disuria, polaquiuria y fiebre de 38,6 °C; se diagnostica infección urinaria baja no complicada y se prescribe trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas durante siete días. Tres días después presenta epistaxis leve autolimitada y equimosis en ambos antebrazos. El INR es 7,2 (objetivo 2,0-3,0), la hemoglobina 11,8 g/dL (previa 13,4), plaquetas 210.000/µL y creatinina 1,1 mg/dL. No hay sangrado digestivo, urinario ni neurológico. Además de la warfarina toma amiodarona desde hace un año y omeprazol. Vive solo, a 40 minutos del hospital más cercano, y conduce su propio automóvil. Pregunta si puede esperar la consulta programada de anticoagulación, que es en cinco días.
1. Explique por qué se descompensó el INR y defina la conducta inmediata en las próximas 24 horas, justificando cada medida.
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Mecanismo. La warfarina se metaboliza sobre todo por CYP2C9 (enantiómero S). La amiodarona inhibe CYP2C9 y CYP3A4 y tiene vida media de semanas, por lo que ya reducía la dosis necesaria. El trimetoprim añade una inhibición potente de CYP2C9 y el sulfametoxazol desplaza la warfarina de la albúmina; el resultado es menor aclaramiento y mayor fracción libre. La cronología (tres días) encaja con ese patrón. La infección aguda también disminuye la ingesta de vitamina K y altera proteínas de fase aguda.
Conducta.
- Suspender warfarina y suspender trimetoprim-sulfametoxazol; no es aceptable esperar cinco días.
- La epistaxis leve no constituye sangrado mayor: no hay indicación de plasma fresco congelado ni complejo protrombínico.
- Valorar vitamina K1 oral 1-2,5 mg: razonable si hay alto riesgo de sangrado (edad, INR lábil, vivir solo y lejos del hospital) o si el INR supera 10; en pacientes de bajo riesgo puede optarse por solo suspender y controlar.
- Repetir INR y hemoglobina en 24 horas, no en cinco días; educar en signos de alarma y evitar antiinflamatorios y alcohol.
- Verificar que tenga transporte y acompañante; el INR 7,2 con equimosis hace inseguro conducir hasta la mejoría.
2. Elija el antibiótico alternativo y planifique el reinicio de la anticoagulación.
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Antibiótico. Calcular aclaramiento con Cockcroft-Gault: con ~70 kg, (140-74) × 70 / (72 × 1,1) ≈ 58 mL/min, suficiente para nitrofurantoína 100 mg cada 12 horas por 5 días. Fosfomicina trometamol 3 g en dosis única es una alternativa sin interacción por CYP y útil si hay dudas renales. Evitar trimetoprim-sulfametoxazol y fluoroquinolonas (inhiben CYP1A2, prolongan el QT y se suman a la amiodarona); la cefalexina es aceptable aunque puede elevar el INR por disbiosis intestinal. No cambiar a anticoagulantes orales directos: en fibrilación auricular valvular (prótesis mecánica o estenosis mitral moderada-grave) están contraindicados.
Reinicio. Cuando el INR sea menor de 3, reiniciar warfarina con una dosis 25-50% menor que la previa, porque el efecto inhibidor de la amiodarona persiste semanas o meses. Controlar INR a los 3 y 7 días y luego semanal hasta estabilizar. Explicar al paciente que cualquier antibiótico nuevo exige avisar al servicio de anticoagulación y control de INR.
3. ¿Qué falla del sistema permitió el evento y qué acciones institucionales lo prevendrían?
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Se trata de un evento adverso prevenible por interacción medicamentosa, no de un error aislado del paciente. Fallas identificables:
- Prescripción sin verificación de interacciones ni comunicación con la clínica de anticoagulación.
- Historia clínica electrónica sin alerta ni bloqueo ante la combinación.
- Ausencia de un plan de automanejo para infecciones intercurrentes.
- Consulta de control programada a cinco días, incompatible con la vida media de la interacción.
Acciones.
- Alertas electrónicas obligatorias y revisión farmacéutica de toda prescripción a pacientes anticoagulados.
- Notificar el evento al sistema de seguridad del paciente y analizarlo con metodología de causa raíz, sin centrarse en culpar al prescriptor.
- Educación al paciente: tarjeta de anticoagulación, lista de fármacos prohibidos y teléfono de contacto.
- Control de INR con prueba capilar en el punto de atención cuando se inicia un antibiótico.
- Revisar la pertinencia de la amiodarona y mantener la indicación con la dosis mínima eficaz. El objetivo es que la próxima prescripción de trimetoprim-sulfametoxazol a un paciente con warfarina sea imposible sin una advertencia explícita.