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Ciencias biomédicas básicas aplicadas a la práctica clínica
Arteria subclavia izquierda nace del arco aórtico; la derecha proviene del tronco braquiocefálico. El nervio laríngeo recurrente izquierdo rodea el ligamento arterioso, lo que explica su lesión en cirugía torácica y su menor frecuencia derecha.
El filtrado glomerular depende de la presión neta de filtración (P hidrostática capilar − P oncótica plasmática − P hidrostática de la cápsula de Bowman) y del coeficiente Kf; la autorregulación mantiene el flujo entre PAM ~80 y 180 mmHg.
Ciclo de Krebs: por acetil-CoA se producen 3 NADH, 1 FADH2, 1 GTP y 2 CO2; la cadena respiratoria rinde ~2,5 ATP por NADH y ~1,5 por FADH2.
Embriología: el tubo neural se cierra entre los días 25 y 28; el cierre anterior falla en anencefalia y el posterior en espina bífida. El ácido fólico periconcepcional reduce el riesgo de defectos del tubo neural.
Histología: el epitelio respiratorio es cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes; el epitelio vesical es urotelio (transicional) con uroplakinas que impermeabilizan la orina.
Hemoglobina: la curva de disociación se desplaza a la derecha (menor afinidad, mayor entrega de O2) con ↑CO2, ↑H+, ↑temperatura y ↑2,3-BPG; efecto Bohr. La metahemoglobinemia desplaza la curva a la izquierda.
Potencial de membrana en reposo del miocardio ventricular ≈ −90 mV; la fase 0 depende de canales de Na+ rápidos, la fase 2 (meseta) de Ca2+ tipo L y la fase 4 del rectificador IK1.
Farmacología y terapéutica
La warfarina inhibe la epóxido reductasa de la vitamina K (VKORC1) y bloquea la γ-carboxilación de factores II, VII, IX y X; se monitoriza con INR (objetivo 2-3 en la mayoría de indicaciones).
La aspirina acetila de forma irreversible la COX-1 plaquetaria; el efecto antiagregante dura la vida de la plaqueta (7-10 días), por eso se suspende 5-7 días antes de cirugía mayor.
Fármacos de primera línea en hipertensión según comorbilidad: IECA/ARA II en enfermedad renal crónica con albuminuria y diabetes; betabloqueador en posinfarto o insuficiencia cardiaca; calcioantagonista en ancianos con hipertensión sistólica aislada.
Los aminoglucósidos son bactericidas dependientes de concentración con efecto posantibiótico; su toxicidad es nefro y ototóxica, y se dosifican por peso y función renal.
La naloxona revierte la depresión respiratoria por opioides (antagonista competitivo µ); el flumazenil revierte benzodiacepinas pero puede precipitar convulsiones en consumidores crónicos.
Índice terapéutico = dosis tóxica mínima / dosis terapéutica mínima; fármacos de índice estrecho (digoxina, litio, warfarina, aminoglucósidos) requieren monitorización de niveles.
Reacciones de hipersensibilidad a betalactámicos: la penicilina puede causar anafilaxia mediada por IgE; la reacción cruzada con cefalosporinas de primera generación es baja (<2%) por diferencias en la cadena lateral.
Microbiología, inmunología y enfermedades infecciosas
Cocos grampositivos: Staphylococcus aureus es catalasa y coagulasa positivos; Streptococcus pyogenes es betahemolítico grupo A, bacitracina sensible y PYR positivo; Streptococcus pneumoniae es alfahemolítico, optoquina sensible y capsulado.
Bacilos gramnegativos: Escherichia coli fermenta lactosa (colonias rosadas en MacConkey); Pseudomonas aeruginosa es oxidasa positiva, no fermenta lactosa y produce pigmento piocianina.
El diagnóstico de tuberculosis se confirma con baciloscopia (Ziehl-Neelsen) o cultivo en Löwenstein-Jensen; la prueba IGRA no distingue infección latente de enfermedad activa.
Inmunidad adaptativa: linfocitos T CD4 reconocen antígeno en MHC clase II; los CD8 en MHC clase I. La deficiencia de CD4 define el sida cuando desciende de 200 células/µL.
Las inmunoglobulinas: IgM es el anticuerpo de respuesta primaria y pentámero; IgG es monómero, atraviesa la placenta y es la de respuesta secundaria; IgA es la principal en mucosas.
El sistema del complemento: la vía clásica se activa por IgG/IgM unidas a antígeno (C1q), la alternativa por superficies microbianas y la de las lectinas por manosa; todas convergen en C3 y el complejo de ataque C5b-C9.
Vacunas: las de virus vivos atenuados (sarampión, varicela, fiebre amarilla) están contraindicadas en inmunosuprimidos y embarazo; las inactivadas y de subunidades sí se pueden administrar.
Patología general y fisiopatología
Inflamación aguda: vasodilatación, aumento de permeabilidad y migración leucocitaria mediada por histamina, bradicinina, leucotrienos y TNF-α; los neutrófilos predominan en las primeras 6-24 horas.
Necrosis coagulativa típica del infarto de miocardio y renal; necrosis caseosa en tuberculosis; necrosis licuefactiva en infarto cerebral; necrosis grasa en pancreatitis aguda.
La apoptosis es dependiente de caspasas, no genera inflamación y se activa por vía intrínseca (mitocondrial, citocromo c) o extrínseca (receptores de muerte Fas/FasL).
La transformación maligna requiere acumulación de mutaciones en oncogenes (RAS, MYC), genes supresores (TP53, RB) y genes reparadores (MLH1, BRCA1); el cáncer colorrectal hereditario no polipósico se asocia a MSI.
El edema se explica por la ecuación de Starling: aumento de presión hidrostática (insuficiencia cardiaca), descenso de presión oncótica (hipoalbuminemia), obstrucción linfática o aumento de permeabilidad.
La cicatrización por primera intención ocurre en heridas limpias con bordes aproximados; por segunda intención en heridas abiertas con tejido de granulación y mayor contracción.
La anemia ferropénica es microcítica hipocrómica con ferritina baja y capacidad de fijación del hierro elevada; la anemia de enfermedad crónica cursa con ferritina normal o alta y sideremia baja.
Medicina interna
Síndrome coronario agudo con elevación del ST: reperfusión con angioplastia primaria en <120 minutos o fibrinólisis en <30 minutos si no hay acceso; aspirina más inhibidor de P2Y12 y anticoagulación.
Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: los cuatro pilares pronósticos son IECA/ARA II o sacubitrilo-valsartán, betabloqueador, antagonista del receptor mineralocorticoide y gliflozina (iSGLT2).
Criterios de Light para exudado pleural: proteínas pleurales/séricas >0,5, LDH pleural/sérica >0,6 o LDH pleural >2/3 del límite superior normal sérico.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: el diagnóstico requiere espirometría posbroncodilatador con FEV1/FVC <0,70; la exacerbación infecciosa se trata con broncodilatadores, corticoide sistémico y antibiótico si hay esputo purulento.
Lesión renal aguda según KDIGO: aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL en 48 h o ≥1,5 veces el basal en 7 días, o diuresis <0,5 mL/kg/h durante 6 h.
Hipotiroidismo primario: TSH elevada con T4 libre baja; en el subclínico la TSH está alta con T4 libre normal. La tiroiditis de Hashimoto muestra anticuerpos anti-TPO.
Tromboembolismo pulmonar: el dímero D tiene alto valor predictivo negativo en probabilidad pretest baja; en alta probabilidad se procede directamente a angiotomografía pulmonar.
Cirugía y especialidades quirúrgicas
Apendicitis aguda: el punto de máximo dolor migra de periumbilical a fosa ilíaca derecha (McBurney); el signo de Blumberg positivo indica irritación peritoneal.
La colecistitis aguda se diagnostica con criterios de Tokio: dolor en hipocondrio derecho, signo de Murphy y leucocitosis, con ecografía que muestra pared vesicular >3 mm o líquido pericolecístico.
El trauma abdominal con inestabilidad hemodinámica y FAST positivo indica laparotomía urgente; en el paciente estable se prefiere tomografía con contraste.
La escala de Glasgow evalúa apertura ocular (1-4), respuesta verbal (1-5) y motora (1-6); un puntaje ≤8 es indicación de protección de la vía aérea.
La hernia inguinal indirecta pasa por el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores; la directa protruye medial a ellos a través del triángulo de Hesselbach.
Profilaxis antibiótica quirúrgica: cefazolina 2 g IV 30-60 minutos antes de la incisión; se repite intraoperatoriamente cada 4 horas o con pérdidas sanguíneas >1500 mL.
La pancreatitis aguda grave se define por falla orgánica persistente >48 h (criterios de Atlanta revisados); el manejo inicial incluye hidratación con cristaloides y analgesia, no antibióticos profilácticos.
Pediatría y crecimiento y desarrollo
El peso al nacer se duplica a los 5 meses, se triplica al año y se cuadruplica a los 2 años; la talla aumenta ~25 cm el primer año y ~12 cm el segundo.
Hitos del desarrollo: sostén cefálico a los 3 meses, sedestación a los 6-8 meses, marcha independiente a los 12-15 meses, primeras palabras al año y frases de dos palabras a los 2 años.
La ictericia fisiológica aparece después de las 24 horas, alcanza su pico al 3-5 día y se resuelve en 1-2 semanas; antes de las 24 horas es siempre patológica.
La deshidratación en el lactante se evalúa con la escala de Gorelick (ojos hundidos, mucosas secas, llanto sin lágrimas, signo del pliegue); la rehidratación oral es de elección en deshidratación leve-moderada.
La vacunación infantil incluye BCG y hepatitis B al nacer, pentavalente a los 2, 4 y 6 meses, triple viral al año y a los 5 años, y VPH en niñas y niños según calendario nacional.
El reflujo gastroesofágico fisiológico se resuelve hacia los 12-18 meses; los signos de alarma son vómitos biliosos, falla de medro y hematemesis.
La fiebre sin foco en lactantes menores de 3 meses requiere hemocultivo, urocultivo y punción lumbar según edad y estado clínico, por el riesgo de infección bacteriana grave.
Ginecología y obstetricia
La edad gestacional se calcula con la regla de Naegele: fecha probable de parto = primer día de la última menstruación + 7 días − 3 meses + 1 año.
El control prenatal recomienda al menos 5 contactos; en el primer trimestre se solicitan hemograma, grupo sanguíneo y Rh, glicemia, serologías (VIH, sífilis, hepatitis B) y ecografía.
La preeclampsia se define por hipertensión ≥140/90 mmHg después de las 20 semanas con proteinuria ≥300 mg/24 h o disfunción de órgano blanco; el sulfato de magnesio previene la eclampsia.
La hemorragia posparto se define como pérdida >500 mL tras parto vaginal o >1000 mL tras cesárea; la primera causa es la atonía uterina, tratada con masaje y oxitocina.
El embarazo ectópico se sospecha con dolor pélvico, amenorrea y β-hCG que no se duplica cada 48 h; la ecografía transvaginal detecta saco gestacional con β-hCG >1500-3500 mUI/mL.
La diabetes gestacional se tamiza con prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g entre las semanas 24 y 28; los criterios diagnósticos son glicemia en ayunas ≥92, a 1 h ≥180 y a 2 h ≥153 mg/dL.
La anticoncepción de emergencia con levonorgestrel 1,5 mg es más eficaz cuanto antes se administre (hasta 72 h); el dispositivo intrauterino de cobre se puede insertar hasta 5 días después.
Salud pública, epidemiología y medicina preventiva
Incidencia mide casos nuevos por población a riesgo en un periodo; prevalencia mide todos los casos existentes. Prevalencia ≈ incidencia × duración de la enfermedad.
Riesgo relativo (RR) se usa en cohortes y ensayos; razón de momios (OR) en casos y controles. RR = 1 sin asociación; >1 factor de riesgo; <1 protector.
Riesgo atribuible poblacional = incidencia en expuestos − incidencia en no expuestos, o prevalencia de exposición × (RR − 1) según la fórmula aplicable.
Sensibilidad = VP/(VP+FN); especificidad = VN/(VN+FP). Un tamizaje requiere alta sensibilidad; una prueba confirmatoria, alta especificidad.
Valor predictivo positivo depende de la prevalencia: con prevalencia baja, incluso una prueba específica produce muchos falsos positivos.
Los estudios de cohorte permiten calcular incidencia y establecer temporalidad; los ensayos clínicos aleatorizados controlan el sesgo de confusión mediante la asignación aleatoria.
Niveles de prevención: primaria (vacunación, educación), secundaria (tamizaje de cáncer de cuello uterino con citología), terciaria (rehabilitación) y cuaternaria (evitar intervenciones innecesarias).
Psiquiatría y salud mental
Episodio depresivo mayor: ≥5 síntomas durante ≥2 semanas, incluyendo ánimo depresivo o anhedonia, con deterioro funcional y sin causa orgánica o sustancia.
El trastorno bipolar tipo I requiere al menos un episodio maníaco (≥7 días o hospitalización); el tipo II, hipomanía más depresión mayor sin manía.
La esquizofrenia exige ≥2 síntomas del criterio A (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta desorganizada, síntomas negativos) durante ≥6 meses, con ≥1 mes activo.
El síndrome serotoninérgico cursa con agitación, hipertermia, hiperreflexia y clonus; el síndrome neuroléptico maligno con rigidez en rueda dentada, fiebre e ↑CK tras antipsicóticos.
El delirium es de inicio agudo y curso fluctuante con alteración de la atención; la demencia tiene inicio insidioso y curso progresivo con conciencia preservada.
El riesgo suicida se evalúa con ideación, plan, intención, medios disponibles y antecedentes de intento; el intento previo es el predictor más fuerte.
Los antidepresivos ISRS tardan 2-4 semanas en efecto; en adolescentes pueden aumentar la ideación suicida al inicio, por lo que requieren seguimiento estrecho.
Ética médica, bioética, legislación en salud y profesionalismo
Los cuatro principios de la bioética: autonomía (respeto a la decisión informada), beneficencia (buscar el bien), no maleficencia (no dañar) y justicia (distribución equitativa).
El consentimiento informado requiere capacidad, información suficiente, comprensión y voluntariedad; en menores de edad se obtiene asentimiento y consentimiento del representante legal.
La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva, y su manejo se rige por la Ley 23 de 1981 y la Resolución 1995 de 1999 en Colombia; el secreto profesional admite excepciones legales.
La Lex artis se refiere a la actuación conforme a la buena práctica clínica; la culpa médica exige nexo causal probado entre la conducta y el daño.
El encarnizamiento terapéutico es la obstinación en tratamientos sin beneficio; la limitación del esfuerzo terapéutico y los cuidados paliativos son éticamente aceptables.
La objeción de conciencia es la negativa a realizar un acto profesional por convicciones personales, siempre que no se vulnere el derecho a la salud del paciente ni se abandone a la persona.
La relación clínica se basa en el modelo deliberativo: información veraz, confidencialidad, empatía y decisión compartida con el paciente.
Razonamiento clínico, comunicación y competencias genéricas
Razonamiento bayesiano: la probabilidad posprueba depende de la probabilidad pretest y de la razón de verosimilitud (LR+ = sensibilidad/(1−especificidad)).
Lectura crítica: identificar la pregunta de investigación, el diseño, la población, la intervención y el desenlace antes de valorar la validez interna.
Jerarquía de evidencia: revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados > ensayos aleatorizados > cohortes > casos y controles > series de casos > opinión de expertos.
Razonamiento cuantitativo: número necesario a tratar (NNT) = 1/reducción absoluta del riesgo; la reducción relativa puede exagerar el beneficio cuando el riesgo basal es bajo.
En comunicación clínica, la escucha activa y las preguntas abiertas facilitan la entrevista; la devolución de información debe ser en lenguaje comprensible y verificando la comprensión.
Competencias ciudadanas: la Constitución de 1991 define a Colombia como Estado social de derecho, unitario, descentralizado y con autonomía de sus entidades territoriales.
Inglés técnico: 'odds ratio' se traduce como razón de momios, 'randomized controlled trial' como ensayo clínico aleatorizado y 'endpoint' como desenlace.