Colecistitis aguda grave en una paciente de alto riesgo quirúrgico a las 21:00
Mujer de 78 años con diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección de 35% y enfermedad renal crónica estadio 3b (TFGe 38 mL/min/1,73 m²). Consulta por dolor en hipocondrio derecho de 36 horas de evolución, fiebre de 38,8 °C, náuseas y vómito. Laboratorio: leucocitos 16.500/µL, bilirrubina total 1,8 mg/dL, fosfatasa alcalina 210 U/L, lactato 2,8 mmol/L. Ecografía: vesícula distendida, pared de 5 mm, líquido perivesicular y cálculo impactado en el cuello; vía biliar no dilatada. Signos vitales: PA 100/60 mmHg, FC 112/min, FR 24/min, SatO2 94% con aire ambiente; presenta somnolencia y desorientación intermitente. El cirujano de turno propone colecistectomía laparoscópica de urgencia; el anestesiólogo manifiesta reservas por el riesgo cardiaco y renal. El servicio de radiología intervencionista solo está disponible en horario diurno y son las 21:00.
1. Clasifique la gravedad de la colecistitis y justifique la estrategia de control de la fuente para esta paciente.
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Gravedad. Criterios de Tokio: la somnolencia y desorientación intermitente constituyen disfunción neurológica, criterio de grado III (grave). Se suman taquicardia, hipotensión limítrofe sin necesidad de vasopresores y lactato 2,8 mmol/L, que sugieren hipoperfusión incipiente. No hay hipotensión con vasopresores ni insuficiencia renal aguda, pero el cuadro es grave.
Estrategia.
- En grado III, el control de la fuente es urgente; la colecistectomía laparoscópica temprana es la opción preferida si el paciente tolera la anestesia.
- Con FE 35%, CKD 3b, edad 78 y reservas del anestesiólogo, la colecistostomía percutánea es el puente razonable, seguida de colecistectomía diferida tras optimización.
- No es aceptable la observación sin plan de drenaje: iniciar piperacilina-tazobactam ajustada a función renal, cristaloides guiados por respuesta, control de glucemia, corrección de electrolitos y monitorización en unidad de cuidados intermedios.
- Dado que radiología intervencionista solo trabaja de día, programar el drenaje a primera hora y definir criterios de deterioro que obliguen a cirugía de urgencia o traslado: necesidad de vasopresores, empeoramiento del estado de conciencia, insuficiencia respiratoria o dolor peritoneal generalizado.
- Solicitar valoración cardiológica y ecocardiograma solo si cambia el manejo; no retrasar el control de la fuente por estudios innecesarios.
2. Defina el esquema antibiótico empírico, su ajuste renal y la duración esperada.
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Cobertura. Se requieren enterobacterias y anaerobios: piperacilina-tazobactam 3,375 g IV cada 8 horas (ajuste para aclaramiento 20-40 mL/min) o ceftriaxona 1 g cada 24 horas más metronidazol 500 mg cada 8 horas. Añadir cobertura para enterococo en pacientes graves o con instrumentación biliar previa; valorar vancomicina solo si hay riesgo de resistencia o sepsis con inestabilidad. Evitar aminoglucósidos por la nefropatía y ajustar todo al aclaramiento estimado.
Cultivos. Hemocultivos antes de la primera dosis y cultivo de bilis durante el drenaje; permiten desescalar en 48-72 horas.
Duración. Con control adecuado de la fuente, 4-7 días de antibiótico son suficientes; si la fuente no se controla o persiste bacteriemia, prolongar y reevaluar el drenaje. La respuesta clínica (fiebre, leucocitos, lactato) guía la decisión más que la cifra aislada de bilirrubina. Si el drenaje se realiza y la paciente mejora, el antibiótico no debe mantenerse hasta la colecistectomía diferida. Documentar el plan y la fecha de reevaluación.
3. La familia pregunta por qué no operan de inmediato y si esperar hasta la mañana es peligroso. ¿Cómo responde y qué documenta?
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Explicación. Reconocer la gravedad y la urgencia: la paciente tiene una infección grave de la vesícula y necesita control de la fuente, no solo antibióticos. Explicar que la cirugía inmediata es una opción, pero que su corazón y sus riñones elevan el riesgo anestésico y quirúrgico, y que el drenaje percutáneo logra control de la fuente con menor agresión en pacientes de alto riesgo, para operar después con mejores condiciones. Ser explícito sobre el riesgo de esperar: deterioro hemodinámico, sepsis, necesidad de cirugía de urgencia; por eso la paciente queda monitorizada, con antibiótico, líquidos y criterios claros de escalamiento.
Decisión compartida. Verificar la capacidad de la paciente (está somnolienta e intermitentemente desorientada) e identificar el representante legal o acompañante. Ofrecer las dos alternativas con sus riesgos y registrar la preferencia.
Documentación.
- Gravedad grado III y justificación del plan.
- Riesgos explicados y preguntas respondidas.
- Persona que otorga el consentimiento y su relación.
- Plan de drenaje a primera hora y criterios de cirugía de urgencia.
- Solicitud de valoración por medicina interna y anestesia si hay cambios. Si la familia rechaza el drenaje, documentar el rechazo informado, continuar el tratamiento médico y ofrecer una segunda conversación; no abandonar el seguimiento.