Preeclampsia grave con HELLP a las 33 semanas y signos de toxicidad por magnesio

Diagnóstico. Preeclampsia con criterios de gravedad (TA ≥160/110, síntomas neurológicos y epigástricos, proteinuria) más HELLP: hemólisis (LDH 750 U/L y esquistocitos), elevación de transaminasas y plaquetopenia de 88.000/µL. La tríada es compatible y explica la clínica.

Diferenciales que deben descartarse.

• Hígado graso agudo del embarazo: hipoglucemia, coagulopatía, falla hepática; el cuadro suele aparecer más tarde y no cursa con hipertensión típica.
• Púrpura trombótica trombocitopénica: anemia hemolítica microangiopática con déficit de ADAMTS13, fiebre y afectación renal y neurológica; solicitar ADAMTS13 si el cuadro no mejora tras el parto.
• Síndrome hemolítico urémico atípico: predomina la lesión renal.
• Lupus o síndrome antifosfolípido con crisis.

Estudios complementarios. Frotis, haptoglobina, bilirrubina, glucosa, fibrinógeno, TP/INR, creatinina seriada, proteinuria de 24 horas o índice, y vigilancia fetal. La plaquetopenia de 88.000/µL obliga a controlar fibrinógeno antes de cualquier anestesia neuroaxial. El diagnóstico no retrasa el tratamiento: la paciente requiere estabilización y planificación del parto.

Razonamiento. Náuseas y rubor son efectos frecuentes y no equivalen a toxicidad; lo que alarma es la somnolencia, la frecuencia respiratoria de 12/min, los reflejos debilitados y la diuresis de 20 mL/h, que favorecen acumulación. Los niveles terapéuticos suelen ser 4,8-8,4 mg/dL (2-3,5 mmol/L); la pérdida de reflejos aparece hacia 8-10 mEq/L, la depresión respiratoria hacia 10-13 mEq/L y el paro cardiaco por encima de 15 mEq/L.

Conducta.

• Suspender la infusión mientras se evalúa; asegurar vía aérea, oxígeno y monitorización continua.
• Medir magnesio sérico, creatinina, electrolitos y gases si hay hipoventilación.
• Administrar gluconato de calcio 1 g IV en 10 minutos si hay depresión respiratoria, reflejos ausentes o sospecha de toxicidad grave; es el antídoto.
• Control horario de reflejos, frecuencia respiratoria, saturación y diuresis; buscar causa de oliguria (hipovolemia, síndrome de HELLP, lesión renal).
• Si la profilaxis de eclampsia sigue indicada, reiniciar a dosis menor (0,5 g/h) cuando los reflejos y la respiración se normalicen, ajustando a función renal.
• Evitar sobrecarga hídrica, que agrava el riesgo de edema pulmonar.

Momento. Con 33 semanas, preeclampsia grave y HELLP, la conducta depende de la estabilidad materna y fetal. Administrar betametasona 12 mg IM cada 24 horas por dos dosis y, si no hay deterioro, considerar 24-48 horas de manejo expectante en un centro de tercer nivel con vigilancia estrecha. Indicar parto sin demora si hay plaquetas en descenso, LDH creciente, dolor epigástrico persistente, hipertensión refractaria, compromiso fetal o edad gestacional ≥34 semanas. No sacrificar la seguridad materna por completar maduración pulmonar.

Vía. Con Bishop desfavorable y feto de 1.850 g, la cesárea es frecuente; la inducción es posible si las condiciones cervicales son adecuadas y el feto tolera el trabajo de parto. La anestesia neuroaxial requiere plaquetas >70.000-80.000/µL y fibrinógeno adecuado; coordinar con anestesia.

Antihipertensivos. Labetalol IV en bolos, nifedipino oral o hidralazina; objetivo 130-150/80-100 mmHg, evitando descensos mayores del 25% de la presión arterial media. Contraindicados los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina.

Posparto. Mantener sulfato de magnesio 24 horas, vigilar presión arterial, diuresis, plaquetas y enzimas hepáticas; el HELLP puede empeorar en las primeras 48 horas. Anticoncepción y seguimiento cardiovascular a largo plazo.