Brote de diarrea en un internado rural: agua, alimentos y una prueba rápida poco sensible
En un municipio rural de 8.500 habitantes, 212 de los 240 estudiantes de un internado presentan diarrea acuosa y vómito en un periodo de cinco días; 38 requirieron hidratación intravenosa y dos adultos mayores del personal fallecieron. La cocina del internado usa agua de un pozo y alimentos preparados por seis manipuladores; el tanque elevado no se limpia desde hace dos años y no se realiza cloración. Se aplicó una encuesta a 200 estudiantes: 120 enfermaron; de los 80 que refirieron beber solo agua hervida, 24 enfermaron; de los 120 que no la hervían, 96 enfermaron. La prueba rápida de rotavirus en heces fue positiva en 10 de 40 casos y en 5 de 60 controles sanos. El laboratorio municipal solo procesa coprocultivos los martes y hoy es viernes. La secretaría de salud pregunta si debe cerrar el internado de inmediato.
1. Calcule e interprete el ataque de enfermedad, la asociación con el agua no hervida y el rendimiento de la prueba rápida.
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Ataque global. 120/200 = 60%.
Por exposición. Agua hervida: 24/80 = 30%. Sin hervir: 96/120 = 80%.
- Riesgo relativo = 0,30/0,80 = 0,375; beber agua hervida se asoció con un riesgo 62,5% menor.
- Odds ratio = (24×24)/(56×96) = 0,107.
Interpretación. La asociación es fuerte y coherente con el reservorio descrito (pozo, tanque sin limpieza, sin cloración), pero con 30% de enfermos entre quienes hervían el agua no puede concluirse que el agua sea la única fuente: hay transmisión secundaria, posible contaminación de alimentos o mala clasificación de la exposición. El diseño transversal no prueba causalidad; un estudio de cohorte con inspección de la cocina y muestras de agua la aclararía.
Prueba rápida. Sensibilidad 10/40 = 25%; especificidad 55/60 = 91,7%. Con prevalencia del 40% en la muestra, valor predictivo positivo = 0,10/(0,10+0,05) = 66,7% y valor predictivo negativo = 0,55/(0,55+0,30) = 64,7%. Un resultado negativo no descarta nada: la prueba no sirve para decidir el alta ni para descartar el brote. La baja sensibilidad hace improbable que el rotavirus explique por sí solo el cuadro.
2. Defina la definición de caso y las medidas de control que deben iniciarse hoy mismo.
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Definición de caso. Persona que estudia, trabaja o reside en el internado y presenta desde el inicio del brote tres o más deposiciones líquidas en 24 horas o al menos un episodio de vómito, con o sin fiebre. Diferenciar casos probables (vínculo epidemiológico) y confirmados (agente en heces).
Control inmediato.
- Agua: hervir o clorar con 0,5-2 mg/L de cloro libre residual, con turbidez menor de 5 NTU; limpiar y desinfectar el tanque y el pozo; verificar cloro residual en puntos de uso.
- Cocina: cerrarla hasta su desinfección; excluir de la preparación de alimentos a los manipuladores sintomáticos hasta 48 horas después de la última deposición; capacitar en higiene de manos.
- Atención: sales de rehidratación oral y vigilancia de signos de deshidratación; los dos fallecimientos obligan a revisar el acceso a hidratación y la derivación oportuna.
- Vigilancia: búsqueda activa de casos, registro diario y notificación inmediata a la autoridad sanitaria.
Sobre el cierre. No debe ser la primera medida: si la fuente es el agua, cerrar el internado dispersa a los estudiantes, dificulta la vigilancia y no corrige la exposición. El cierre se justifica si, tras corregir el agua y la cocina, la transmisión continúa o no hay capacidad para garantizar hidratación y aislamiento.
3. El laboratorio solo procesa coprocultivos los martes. ¿Cómo procede para confirmar el agente y sostener la investigación?
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Muestreo. No esperar al martes: tomar heces frescas de al menos 10-15 casos y transportarlas en medio de Cary-Blair a un laboratorio de referencia; solicitar coprocultivo para Salmonella, Shigella, Campylobacter y E. coli diarreogénica, además de parasitología y, si está disponible, panel molecular multiplex para norovirus, rotavirus, astrovirus y bacterias. Conservar muestra congelada si el transporte tarda.
Ambientales. Muestras de agua del pozo, del tanque y de los grifos; hisopados de superficies de la cocina y de las manos de los manipuladores; registrar cloro residual y turbidez.
Investigación.
- Entrevistas con cuestionario estructurado sobre exposiciones (agua, hielo, alimentos crudos, baños) para un estudio de cohorte o de casos y controles.
- Curva epidémica por fecha de inicio para distinguir fuente común de propagación persona a persona.
- Revisar historias clínicas de los fallecidos y buscar factores de riesgo de deshidratación grave.
Comunicación. Informar a la comunidad con mensajes claros sobre hervir el agua, sin minimizar los dos fallecimientos; coordinar con la alcaldía y el prestador local. La confirmación microbiológica no debe retrasar el control ya iniciado.