Farmacología y terapéutica
Qué evalúa
Farmacología y terapéutica se prueba en escenarios de decisión: elegir el fármaco de primera línea, predecir una interacción, reconocer un efecto adverso o ajustar la dosis en falla renal o hepática. Memorizar marcas no sirve; sí sirve dominar los mecanismos.
Reglas que se repiten
- La mayoría de los fármacos sigue cinética de primer orden: se elimina una fracción constante por unidad de tiempo y el estado estable se alcanza tras cuatro o cinco vidas medias. Fenitoína, etanol y salicilatos a dosis altas saturan el metabolismo y pasan a orden cero, donde un pequeño aumento de dosis eleva mucho la concentración.
- El volumen de distribución predice la utilidad de la diálisis: fármacos con volumen grande (digoxina, amiodarona, antidepresivos tricíclicos) no se eliminan bien por esa vía.
- Inhibidores del CYP450: macrólidos, azoles, ritonavir, cimetidina, valproato y jugo de pomelo. Inductores: rifampicina, carbamazepina, fenitoína y hierba de San Juan. La rifampicina reduce el efecto de anticonceptivos orales y de la warfarina.
- Antídotos frecuentes: naloxona para opioides, flumazenil para benzodiacepinas, N-acetilcisteína para paracetamol, glucagón para betabloqueo, protamina para heparina, fomepizol para metanol y bicarbonato para tricíclicos.
- En falla renal se ajusta con la depuración de creatinina estimada, no con la creatinina aislada.
Ejemplo razonado
Una mujer de 70 años anticoagulada con warfarina, en rango estable, recibe trimetoprim-sulfametoxazol por una infección urinaria. Cinco días después presenta hematomas y un INR de 6,5. Razonamiento: el trimetoprim inhibe el CYP2C9 que metaboliza la warfarina, además desplaza la unión a proteínas y reduce la flora intestinal productora de vitamina K. Se suman tres mecanismos, por lo que la interacción es de alto riesgo y exige vigilancia estrecha del INR o un antibiótico alternativo.
Errores que cuestan puntos
Atribuir un efecto adverso a la enfermedad cuando es farmacológico, como la tos por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; olvidar la combinación de antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor de la enzima convertidora y diurético, que precipita falla renal; asumir que un fármaco nefrotóxico debe retirarse solo por creatinina elevada sin estimar la depuración.