Medicina interna
Qué evalúa
Es el dominio con más peso clínico: exige reconocer el síndrome, elegir el estudio inicial y decidir la conducta en cardiología, neumología, gastroenterología, nefrología, endocrinología y hematología.
Reglas que se repiten
- Síndrome coronario agudo: el supradesnivel del segmento ST en derivaciones contiguas define infarto con elevación. Inferior en II, III y aVF sugiere arteria coronaria derecha; anterior en V1 a V4, descendente anterior. Los cambios recíprocos confirman isquemia.
- Fibrilación auricular: ritmo irregular sin ondas P; el riesgo tromboembólico se estratifica con el puntaje CHA2DS2-VASc y ese puntaje decide la anticoagulación.
- Insuficiencia cardiaca: el péptido natriurético apoya el diagnóstico pero no reemplaza la clínica; la fracción de eyección define el tratamiento.
- Nefrología: en lesión renal aguda, una fracción excretada de sodio menor de 1 % sugiere origen prerrenal y mayor de 2 % necrosis tubular aguda. La relación urea creatinina alta acompaña a la deshidratación.
- Endocrinología: en cetoacidosis diabética se repone volumen con solución salina, se corrige el potasio si está bajo y luego se administra insulina; corregir la glucosa rápido sin reponer líquidos precipita edema cerebral.
- Hematología: ferritina baja confirma ferropenia; en anemia de enfermedad crónica la ferritina es normal o alta con saturación de transferrina baja.
Ejemplo razonado
Un hombre de 60 años con dolor epigástrico y diaforesis muestra supradesnivel del ST en II, III y aVF, con descenso recíproco en aVL. Razonamiento: el patrón corresponde a infarto inferior, habitualmente por oclusión de la coronaria derecha. Antes de dar nitratos debe revisarse la derivación V4R, porque una extensión al ventrículo derecho hace que los nitratos y los diuréticos precipiten hipotensión por dependencia de la precarga. La conducta es reperfusión y precaución con vasodilatadores.
Errores que cuestan puntos
Confundir pericarditis, con supradesnivel difuso y PR descendido, con un síndrome coronario; pedir dímero D cuando la probabilidad de tromboembolismo es alta, pues un negativo no descarta; interpretar la tirotropina sin la tiroxina libre en pacientes hospitalizados.