Sospecha de queratocono subclínico en un candidato a LASIK
Varón de 26 años, informático, acude para valorar cirugía refractiva. Refracción manifiesta: -5,00 -1,50 a 180° en ojo derecho y -4,75 -1,75 a 175° en ojo izquierdo; agudeza visual corregida 1,0 en ambos. Queratometría 44,8/46,6 en OD. Topografía Scheimpflug: paquimetría mínima 492 µm en OD y 505 µm en OI, Kmax 47,8 D en OD, índice de asimetría inferosuperior 1,9 y elevación posterior leve. No usa lentes de contacto desde hace tres semanas. Refiere visión fluctuante y prurito ocular estacional; se frota los ojos con frecuencia. Su padre tiene queratocono. Exploración: signo de Munson negativo, reflejo rojo normal, fondo de ojo sin hallazgos. No presenta historia de traumatismo ocular. Quiere operarse antes de fin de año por motivos laborales y pregunta por LASIK.
1. Con estos datos, ¿cómo interpreta la topografía y qué decisión toma sobre la cirugía refractiva? Justifique los hallazgos que pesan en contra del LASIK.
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Interpretación. Los parámetros no son los de una córnea normal: Kmax de 47,8 D, asimetría inferosuperior de 1,9 (por encima del umbral habitual de 1,4), paquimetría mínima de 492 µm y elevación posterior leve. A ello se suman dos factores de riesgo relevantes: frotamiento ocular crónico por alergia estacional y antecedente familiar de queratocono. El conjunto es compatible con queratocono subclínico o córnea sospechosa, aunque un solo mapa no diagnostica de forma definitiva.
Conducta. No operaría en este momento. Antes de cualquier decisión debe repetirse la tomografía tras 4-6 semanas adicionales sin lentes de contacto, idealmente con mapa epitelial y comparación con índices de Belin-Ambrósio. El LASIK está contraindicado porque elimina tejido estromal y puede desencadenar ectasia; tampoco sería prudente ofrecer cirugía refractiva mientras no se demuestre estabilidad.
Matiz. Si en el seguimiento la topografía se normaliza y el paciente permanece estable, podría discutirse una alternativa como el implante de lente fáquica en casos seleccionados; la ablación superficial con cross-linking también se ha descrito en casos muy elegidos, pero no es el estándar ni elimina el riesgo. La prioridad es no convertir una sospecha en una ectasia posquirúrgica.
2. Si el paciente no puede o no quiere someterse a cirugía, ¿qué opciones ópticas plantea y cómo las selecciona?
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Gafas. Es la primera opción y, de hecho, alcanza agudeza visual de 1,0 con la refracción manifiesta. Deben revisarse si aparece fluctuación o visión fantasma, propia del astigmatismo irregular.
Lentes de contacto rígidas gas permeables. Si la visión con gafas no es satisfactoria o hay distorsión, una lente rígida puede regularizar la superficie y mejorar la calidad óptica. La adaptación se guía por la topografía: se busca alineación y un leve aclaramiento apical, evitando apoyos en el cono. Debe comprobarse sobre-refracción y tolerancia.
Lentes híbridas o esclerales. Son alternativas si la rígida convencional no tolera bien o descentra. La escleral puede ser útil en irregularidad importante y ofrece buena estabilidad, aunque requiere experiencia en adaptación.
Qué evitar. Las lentes blandas tóricas no corrigen el astigmatismo irregular y pueden enmascarar o agravar la sequedad. Es imprescindible tratar la alergia, suspender el frotamiento y advertir de que ninguna lente detiene la progresión del queratocono.
3. ¿Cómo plantea el seguimiento y qué criterios utilizaría para indicar cross-linking corneal?
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Seguimiento. Topografía/tomografía cada 3-6 meses, junto con refracción, agudeza visual corregida y paquimetría. Conviene comparar mapas del mismo equipo, no solo valores aislados, y documentar el frotamiento ocular y el control de la alergia.
Progresión. Se considera significativa una combinación de: aumento de Kmax ≥1,0 D en dos mapas consecutivos, disminución de la paquimetría mínima ≥2%, aumento del astigmatismo o de la refracción miópica, o adelgazamiento documentado. En un paciente joven, con factores de riesgo y progresión objetiva, el cross-linking corneal es la intervención indicada para frenar la ectasia, no para mejorar la visión.
Qué no hacer. No indicaría cross-linking profiláctico solo por una topografía dudosa y estable, ni lo plantearía como sustituto de la refracción. Si aparecen hidrops agudo, dolor y caída visual brusca, el manejo es conservador con corticoide tópico y lente de vendaje, y el cross-linking se difiere hasta la resolución.