Úlcera corneal por Pseudomonas con hipopion en usuario de lentes de contacto
Paciente de 23 años, usuario de lentes de contacto blandas de hidrogel de silicona con uso prolongado, acude a urgencias por dolor intenso, fotofobia y disminución de visión en ojo izquierdo de 24 horas. Durmió con las lentes puestas y las retiró hace 12 horas. No ha usado solución salina casera ni ha compartido el estuche. Agudeza visual 0,2 en OI y 1,0 en OD. Biomicroscopía: úlcera corneal central de 3,5 mm con infiltrado blanquecino de bordes difusos, edema estromal, hipopion de 1 mm, inyección ciliar intensa y secreción mucopurulenta. Prueba de Seidel negativa. Sensibilidad corneal disminuida. Refiere haber usado colirio de cloranfenicol caducado desde ayer. Sin cirugía ocular previa, sin queratocono, sin inmunosupresión. No lleva gafas correctoras y conduce de noche. Temperatura 37,8 °C. Se pregunta si puede tratarse de forma ambulatoria.
1. ¿Cuál es su conducta inicial inmediata y qué tratamiento empírico instaura?
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Diagnóstico presuntivo. Queratitis microbiana grave, con alta probabilidad de Pseudomonas por el antecedente de uso prolongado de lentes de contacto, la ulceración central, el infiltrado difuso, el hipopion y la rapidez de instauración. El cloranfenicol caducado no es tratamiento adecuado.
Antes de tratar. Retirar la lente y el estuche, y realizar raspado corneal para Gram y cultivos (agar sangre, chocolate, Sabouraud y tioglicolato), si es posible también del estuche. No se debe retrasar el tratamiento por esperar el resultado.
Tratamiento empírico. Antibióticos tópicos fortificados: cefazolina 50 mg/mL y tobramicina 14 mg/mL alternados cada 30 minutos durante las primeras horas y luego cada hora. En un cuadro grave con hipopion, esta pauta es preferible a la monoterapia con fluoroquinolona, aunque una fluoroquinolona de cuarta generación cada 30-60 minutos es una alternativa si no hay fórmulas fortificadas disponibles. Añadir ciclopléjico, analgesia y no ocluir el ojo.
Ingreso. Con hipopion, úlcera grande y duda sobre la adherencia, recomendaría ingreso inicial o seguimiento diario estrecho; no lo trataría solo de forma ambulatoria sin garantizar control en 24 horas. Los corticoides no se inician en esta fase.
2. A las 48 horas el infiltrado no mejora y el hipopion aumenta. ¿Cómo reajusta el tratamiento y qué papel tienen los corticoides?
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Reevaluación. Ante empeoramiento a las 48 horas hay que revisar la adherencia, los resultados del Gram y los cultivos, y plantear resistencia o un microorganismo no cubierto. En usuarios de lentes de contacto deben considerarse Pseudomonas resistente, micobacterias atípicas, hongos o Acanthamoeba, sobre todo si hay dolor desproporcionado, infiltrado en anillo o mala respuesta a antibióticos.
Ajuste. Si el Gram muestra cocos grampositivos, añadir vancomicina fortificada (25-50 mg/mL); si hay datos de hongos, iniciar antifúngico tópico y valorar sistémico. En infección grave por Pseudomonas, con riesgo de perforación o afectación escleral, puede considerarse ciprofloxacino sistémico. Si se sospecha Acanthamoeba, el tratamiento es completamente distinto y requiere confirmación.
Corticoides. No son de primera línea. Solo se plantean cuando hay certeza de infección bacteriana, respuesta favorable a antibióticos durante al menos 24-48 horas y ausencia de hongos o amebas; su objetivo es reducir inflamación y cicatriz, pero pueden favorecer la replicación si el antibiótico no es eficaz. En este caso, con empeoramiento, estarían contraindicados hasta controlar la infección.
3. ¿Cuándo estaría indicada la cirugía y qué alternativa quirúrgica elegiría?
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Indicaciones. Adelgazamiento con descemetocele, perforación inminente o franca, progresión del infiltrado pese a tratamiento adecuado, hipopion que no cede o afectación escleral. También si el paciente no puede mantener el tratamiento tópico o hay riesgo de pérdida del ojo.
Opciones. Para una perforación pequeña o descemetocele puede usarse cianoacrilato con lente de vendaje o membrana amniótica. Si la perforación es mayor o el tejido está muy destruido, se requiere queratoplastia tectónica (penetrante o lamelar) con el objetivo de preservar el globo, no de rehabilitar la visión. Un injerto de conjuntiva o de membrana amniótica puede ser útil en defectos periféricos.
Después. Mantener antibióticos, controlar la presión intraocular, evitar traumatismos y planificar la rehabilitación óptica cuando la inflamación haya cedido. El pronóstico visual depende de la localización central de la úlcera y de la cicatriz resultante.