Glaucoma agudo de ángulo cerrado precipitado por fármacos
Mujer de 68 años, hipermétrope de +4,00 D, acude a urgencias por cefalea frontal intensa, náuseas y visión borrosa en ojo derecho de 6 horas de evolución. Refiere episodios previos de halos de colores al atardecer y dolor ocular leve que cedía en la oscuridad. Agudeza visual OD 0,1 y OI 0,8. PIO OD 54 mmHg y OI 16 mmHg. Biomicroscopía: edema corneal difuso, cámara anterior muy estrecha, midriasis media arreactiva de 5 mm e iris en bombé; en ojo izquierdo cámara anterior periférica estrecha y gonioscopia con ángulo grado 1-2. Fondo de ojo derecho no valorable; nervio óptico izquierdo con excavación 0,6. Usa ipratropio inhalado y un antidepresivo tricíclico. No alergias conocidas. Refiere que en la farmacia le recomendaron un colirio de tropicamida por el ojo rojo. Tensión arterial 160/90.
1. ¿Cuál es el diagnóstico y cómo trata la crisis aguda en las primeras horas?
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Diagnóstico. Glaucoma agudo de ángulo cerrado por bloqueo pupilar. La hipermétropia, la cámara anterior estrecha, el iris en bombé, la midriasis media arreactiva y el antecedente de halos intermitentes son característicos. La tropicamida y los fármacos con acción anticolinérgica han precipitado el cuadro.
Tratamiento inmediato. Bajar la presión intraocular rápidamente:
- timolol tópico y brimonidina tópica;
- acetazolamida sistémica (500 mg IV o 250 mg VO cada 6 horas), vigilando contraindicaciones;
- manitol al 20% IV (1-2 g/kg) si no hay insuficiencia cardíaca o renal y la presión sigue muy elevada;
- pilocarpina 2% tópica, pero después de reducir algo la presión, porque el esfínter iridiano isquémico no responde y el edema corneal limita la penetración;
- corticoide tópico y antiemético/analgésico.
Qué evitar. No usar tropicamida ni atropina. Hay que tratar el edema corneal con glicerina para permitir la exploración y la gonioscopia. La presión debe reevaluarse cada 30-60 minutos.
2. Una vez controlada la crisis, ¿cuál es el tratamiento definitivo y qué hace con el ojo contralateral?
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Tratamiento definitivo. Iridotomía periférica con láser YAG en ambos ojos, una vez que la córnea esté clara y la inflamación controlada. Si la iridotomía no puede realizarse o no alivia el bloqueo, se plantea iridoplastia periférica con argón o cirugía. En una paciente hipermétrope con cristalino y cámara estrecha, la extracción del cristalino puede ser el tratamiento definitivo, especialmente si hay catarata.
Ojo contralateral. Tiene ángulo grado 1-2 y alto riesgo de crisis, por lo que se realiza iridotomía profiláctica también en el ojo izquierdo. No se debe esperar a que presente un episodio agudo.
Factores precipitantes. Coordinar con su médico la revisión del ipratropio y del antidepresivo tricíclico, y advertirle de evitar fármacos midriáticos y situaciones de oscuridad prolongada. La iridotomía no siempre elimina el riesgo si existe componente de iris plateau, por lo que debe seguirse la profundidad de cámara y la presión.
3. Si la presión intraocular persiste en 45 mmHg a pesar del tratamiento médico máximo, ¿qué actitud adopta?
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Reevaluar. Confirmar que se han administrado correctamente los fármacos, que no hay un componente de cierre por iris plateau, derrame cilio-coroideo o glaucoma maligno, y que la vía visual no está comprometida.
Conducta. La crisis que no cede en pocas horas es una urgencia quirúrgica. Se puede realizar iridotomía quirúrgica, iridoplastia, extracción del cristalino o cirugía filtrante según el estado corneal y del segmento anterior. Antes de la cirugía, mantener tratamiento hipotensor y corticoide, y controlar el dolor y las náuseas.
Riesgo. La presión de 54 mmHg durante horas puede producir daño optic nerve irreversible y oclusión de la arteria central de la retina. Por eso no se debe demorar la descompresión; la mejor oportunidad es tratar la crisis en las primeras horas y no limitarse a observar con tratamiento tópico.