Pérdida visual súbita monocular: oclusión arterial y sospecha de arteritis de células gigantes
Varón de 64 años, hipertenso y fumador, acude por pérdida visual súbita e indolora en ojo derecho al despertar, de 5 horas de evolución. Agudeza visual OD cuenta dedos y OI 1,0. Pupila derecha con defecto pupilar aferente relativo; segmento anterior normal. Fondo de ojo: retina pálida y edematosa en polo posterior con mancha rojo cereza, arterias estrechadas, sin hemorragias ni exudados. OCT: hiperreflectividad de las capas internas. No refiere amaurosis fugax. Presión arterial 178/96 mmHg. Tiene fibrilación auricular paroxística diagnosticada hace un año, sin anticoagulación por decisión previa. Refiere dolor mandibular al masticar desde hace dos semanas y cefalea occipital. VSG 58 mm/h. Se plantea diagnóstico diferencial y tratamiento urgente. No fiebre ni claudicación de miembros.
1. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial y qué debe hacer de forma inmediata?
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Diagnóstico ocular. Oclusión de la arteria central de la retina derecha: pérdida visual súbita, defecto pupilar aferente, retina pálida con mancha rojo cereza e hiperreflectividad de capas internas en la OCT.
Diferencial etiológico. Hay que distinguir la forma no arterítica, embólica o trombótica, de la arterítica por arteritis de células gigantes. En este paciente pesan la edad, el dolor mandibular, la cefalea occipital y una VSG de 58 mm/h; no se debe esperar a la biopsia para actuar. Otras causas son émbolos cardíacos por fibrilación auricular, estenosis carotídea y trombofilia.
Conducta inmediata. Iniciar metilprednisolona IV en dosis altas (por ejemplo, 1 g/día durante 3 días) ante la sospecha de arteritis, sin demorarla por la biopsia. Solicitar hemograma, VSG, PCR, plaquetas y valoración por reumatología; la biopsia de la arteria temporal puede realizarse en los días siguientes. En paralelo, estudio de stroke: ECG, ecocardiograma, Holter y estudio carotídeo. La presión arterial debe controlarse sin hipotensión brusca.
2. ¿Qué eficacia tienen las terapias habituales para la oclusión arterial retiniana y cómo influye la sospecha de arteritis?
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Realidad terapéutica. No existe un tratamiento restaurativo probado para la oclusión de la arteria central de la retina. El masaje ocular y la paracentesis de cámara anterior se han usado, pero no han demostrado beneficio consistente y no deben retrasar el estudio etiológico. La oxigenoterapia hiperbárica tiene evidencia limitada.
Si se sospecha arteritis. El tratamiento con corticoides sistémicos es urgente y está indicado para prevenir la pérdida visual del ojo contralateral, aunque la visión del ojo afectado rara vez se recupera. La dosis debe ser alta desde el inicio y mantenerse hasta confirmar o descartar el diagnóstico; la biopsia no debe retrasar el tratamiento.
Si no es arterítica. En las primeras horas se puede valorar derivación a un centro de stroke, porque la oclusión arterial retiniana se considera un equivalente de ictus; la trombólisis no está establecida de forma rutinaria y la decisión debe individualizarse. En la fibrilación auricular, la anticoagulación se decide tras valorar el riesgo hemorrágico y el estudio cardiológico.
3. ¿Cómo organiza la prevención secundaria y el seguimiento a medio plazo?
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Prevención vascular. Control estricto de la presión arterial, abandono del tabaco, estatina y antiagregación según el riesgo cardiovascular. En la fibrilación auricular, la anticoagulación oral es la medida preventiva más importante, pero debe individualizarse por el riesgo de sangrado y el tamaño del infarto si lo hubiera.
Seguimiento reumatológico. Si se confirma arteritis de células gigantes, mantener corticoides con descenso lento y añadir un ahorrador de corticoides si hay factores de riesgo. Prevenir osteoporosis, hiperglucemia y toxicidad gastrointestinal. Controlar VSG y PCR, aunque no sustituyen la clínica.
Ojo contralateral. El paciente debe conocer que el riesgo de afectación del otro ojo es alto en la arteritis no tratada. La pérdida visual del ojo derecho probablemente será permanente, con defecto pupilar y alteración campimétrica; la rehabilitación visual y el apoyo psicológico forman parte del manejo. La recurrencia cardiovascular exige coordinación entre oftalmología, neurología y medicina interna.