Córnea y superficie ocular
Este dominio evalúa anatomía y fisiología corneal, diagnóstico de ectasias, enfermedad de la superficie ocular, úlceras infecciosas y tipos de queratoplastia. El examen suele presentar un ojo rojo doloroso o una córnea irregular y pedir el diagnóstico, la prueba clave o la conducta inmediata.
Reglas y conceptos núcleo
- Capas: epitelio, Bowman, estroma, Descemet y endotelio. El endotelio no regenera; por debajo de unas 1000 células/mm² aparece edema con descompensación. Paquimetría central normal ≈ 540 ± 30 µm.
- Queratocono: sospecha ante astigmatismo irregular, adelgazamiento inferior y elevación posterior en la topo/tomografía. KISA% > 100 y Belin-Ambrósio positivo. La reticulación con riboflavina (CXL) se indica ante progresión documentada, no ante ectasia estable.
- Distrofias: Fuchs (guttata, pérdida endotelial, mejor tratamiento DSEK/DMEK), lattice (TGFBI, amiloide, puede recurrir en el injerto), granular (depósitos hialinos), macular (toda la córnea, asociada a deficiencia de alfa-galactosidasa).
- Ojo seco (TFOS DEWS II): osmolaridad > 308 mOsm/L, MMP-9 positivo, tiempo de ruptura < 10 s y tinción vital. Escalera: lágrimas sin conservantes, ciclosporina 0,05 %, lifitegrast, suero autólogo, tapones, luz pulsada intensa.
- Úlcera: bacteriana (lentes de contacto, Pseudomonas, bordes difusos, hipopión), fúngica (trauma vegetal, bordes plumosos, lesiones satélite), Acanthamoeba (LC, infiltrado anular, neuritis radial) y herpética (dendrita con bulbos terminales). Raspado y cultivo antes de tratar.
- Queratoplastia: penetrante, lamelar anterior profunda (ectasia, úlceras) y endotelial (Fuchs). El rechazo endotelial se manifiesta como línea de Khodadoust y se trata con corticoides intensivos.
Ejemplo razonado
Mujer de 24 años, usuaria de lentes de contacto blandas, ojo rojo doloroso de 2 días e infiltrado paracentral de 2 mm con bordes difusos y pequeño hipopión.
Razonamiento: (1) el uso de LC y la localización central hacen Pseudomonas el patógeno más probable; (2) un infiltrado anular con neuritis radial sugeriría Acanthamoeba y los bordes plumosos con satélites, hongos; (3) hay que raspar y cultivar el lecho antes de iniciar el tratamiento; (4) se pauta fluoroquinolona de cuarta generación cada hora, ciclopléjico, sin parche y sin corticoide hasta controlar la infección; (5) revisión a las 24-48 horas; si no mejora, replantear hongos o ameba.
Trampas que cuestan puntos
- Parchear una úlcera corneal o asociar corticoide sin cobertura antimicrobiana eficaz.
- Tratar una dendrita herpética con corticoide solo.
- Diagnosticar ojo seco sin descartar blefaritis, disfunción de glándulas de Meibomio o medicamentos.
- Confundir distrofia de membrana basal epitelial con erosión recurrente de otra causa.
- Indicar CXL en un cono estable sin documentar progresión.