Glaucoma
El examen evalúa la interpretación de la presión intraocular (PIO), la gonioscopia, la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la perimetría, además de la elección y el escalonamiento del tratamiento, incluida la urgencia del ángulo cerrado.
Reglas y conceptos núcleo
- El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva; la PIO es el principal factor de riesgo modificable. PIO alta sin daño es hipertensión ocular y daño con PIO normal es glaucoma de tensión normal.
- Gonioscopia (Shaffer) obligada en todo glaucoma: ángulo cerrado indica iridotomía periférica; en pseudoexfoliación hay pigmentación del trabéculo y anillo de Sampaolesi; en pigmentario, huso de Krukenberg.
- OCT: espesor de la capa de fibras peripapilar y de células ganglionares; el adelgazamiento sectorial precede al defecto campimétrico. En miopía alta hay que ajustar por el oblicuo del disco y el anillo miópico.
- Perimetría 24-2 SITA. Criterios de Anderson para defecto glaucomatoso: al menos 3 puntos no marginales con P < 5 % en desviación patrón, al menos uno con P < 1 %, GHT fuera de límites y ausencia de otra explicación. Índices: MD, PSD y VFI.
- Tratamiento: prostaglandinas de primera línea (hiperemia, pestañas largas, pigmentación del iris, periorbitopatía); betabloqueantes (evitar en asma y bloqueo cardíaco); inhibidores de anhidrasa carbónica (evitar en anemia falciforme por acidosis); alfa-agonistas (apnea en lactantes); netarsudil (hiperemia, vértices corneales).
- Quirúrgico: trabeculectomía con mitomicina en glaucoma avanzado, válvula en neovascular y uveítico, MIGS en glaucoma leve-moderado con catarata.
- Crisis de ángulo cerrado: PIO 40-70 mmHg, midriasis media fija, edema corneal, náuseas y dolor. Tratamiento: betabloqueante tópico, acetazolamida intravenosa, manitol, pilocarpina una vez descendida la PIO e iridotomía bilateral.
Ejemplo razonado
Varón de 58 años, miope de −6,00 D, PIO 24 mmHg, excavación 0,7 y un defecto en escalón nasal en el campo; el OCT muestra adelgazamiento del sector inferior de la capa de fibras.
Razonamiento: (1) el escalón nasal respeta la línea media y es típico de glaucoma; (2) el adelgazamiento inferior del haz papilomacular se corresponde con el defecto superior, pero el campo muestra defecto nasal, lo que obliga a revisar la correspondencia anatómica; (3) en miopía alta hay que confirmar con células ganglionares y descartar artefactos por tilt; (4) se busca hemorragia peripapilar y se compara con estudios previos; (5) si se confirma progresión, el objetivo de PIO debe ser un descenso del 30 % respecto al basal.
Trampas que cuestan puntos
- Usar pilocarpina en la crisis aguda antes de reducir la PIO: el esfínter está isquémico y no responde.
- No practicar gonioscopia en todo paciente con glaucoma.
- Atribuir a glaucoma un defecto campimétrico por lesión previa, artefacto de refracción alta o drogas.
- Prescribir acetazolamida en anemia falciforme.
- Confundir hipertensión ocular con glaucoma y tratar solo por cifra de PIO.