Neuroftalmología
El examen evalúa la vía visual, la pupila, el fondo de ojo y los pares craneales; la clave es distinguir neuropatías ópticas inflamatorias, isquémicas y compresivas, y localizar el defecto campimétrico.
Reglas y conceptos núcleo
- Defecto pupilar aferente relativo: lesión del nervio óptico o de la retina extensa; no aparece en cataratas ni en ambliopía.
- Neuritis óptica: dolor al movimiento, pérdida visual subaguda, discromatopsia, DPAR y edema papilar en un tercio. El estudio ONTT demostró que los corticoides intravenosos aceleran la recuperación pero no cambian el resultado final; la MRI cerebral estratifica el riesgo de esclerosis múltiple.
- Neuromielitis óptica: anticuerpos anti-AQP4; requiere tratamiento inmunosupresor, no solo corticoides.
- NOIA: altitudinal, edema papilar, disco «apiñado», edad > 50 años y factores vasculares; no hay tratamiento eficaz.
- Arteritis de células gigantes: > 50 años, claudicación mandibular, VSG y PCR elevadas; se inicia metilprednisolona intravenosa de inmediato y se confirma con biopsia de la arteria temporal.
- Papiledema: bilateral, con preservación inicial de la visión central; criterios de IIH modificados de Dandy y tratamiento con acetazolamida y pérdida de peso.
- Campos: bitemporal por lesión quiasmática, hemianopsia homónima con mayor congruencia cuanto más posterior, maculopapilar por lesión del nervio.
- Pares craneales: III con midriasis y ptosis sugiere compresión; IV con diplopía vertical que empeora al mirar al lado contrario; VI como falsa localización por hipertensión intracraneal.
Ejemplo razonado
Mujer de 32 años con pérdida visual monocular progresiva de 3 días, dolor al mover el ojo y discromatopsia; fondo normal y DPAR positivo.
Razonamiento: (1) el dolor, la edad y la discromatopsia favorecen neuritis óptica; (2) la NOIA suele ser indolora, en mayores de 50 y con edema papilar; (3) el fondo normal no descarta neuritis retrobulbar; (4) se solicita MRI con gadolinio y se valora anti-AQP4 si es bilateral o recidivante; (5) los corticoides aceleran la mejoría, pero no cambian la agudeza final; (6) el riesgo de EM depende de lesiones desmielinizantes en la MRI.
Trampas que cuestan puntos
- Diagnosticar NOIA sin descartar arteritis de células gigantes.
- Tratar una neuritis atípica bilateral con corticoides sin estudiar anti-AQP4.
- Interpretar una hemianopsia heterónima como lesión quiasmática sin verificar la congruencia.
- Usar la presencia de DPAR para localizar la lesión entre nervio y quiasma sin valorar el fondo.
- Retrasar el tratamiento en la arteritis por esperar la biopsia.