Órbita, párpados y vías lagrimales
El examen evalúa el diagnóstico diferencial de la proptosis y del ojo rojo orbitario, la orbitopatía tiroidea, los tumores palpebrales y la vía lagrimal, incluida la epífora y la dacriocistitis.
Reglas y conceptos núcleo
- Celulitis orbitaria frente a preseptal: proptosis, dolor al movimiento, limitación de la motilidad y fiebre definen la orbitaria; se confirma con tomografía y se trata con antibióticos intravenosos. En niños la fuente suele ser sinusal; en adultos, una dacriocistitis o una infección dental.
- Orbitopatía tiroidea: unilateral o bilateral, retracción palpebral, proptosis, diplopía y neuropatía óptica compresiva; el tabaquismo empeora el curso. El EUGOGO estratifica la actividad (CAS) y el tratamiento: corticoides intravenosos en la enfermedad activa moderada-grave y teprotumumab en casos seleccionados; la cirugía se reserva para la fase inactiva.
- Miositis orbitaria idiopática: dolor, proptosis y limitación; responde rápidamente a corticoides.
- Tumores: hemangioma cavernoso (bien definido, realce tardío), linfoma (infiltrado moldeable, «en salmón»), rabdomiosarcoma en el niño (rápido, requiere biopsia urgente), metástasis.
- Párpados: el carcinoma basocelular es el tumor maligno palpebral más frecuente, con predilección por el párpado inferior y el canto medial; márgenes de 2-3 mm o cirugía de Mohs. Ptosis: medir distancia margen-reflejo y función del elevador; si es congénita con ambliopía, operar pronto.
- Malposiciones: entropión involutivo con laxitud horizontal (técnica de Quickert), ectropión, triquiasis.
- Vía lagrimal: epífora con lavado y dacriocistografía; la dacriocistitis aguda se trata con antibióticos y drenaje; la canaliculitis por Actinomyces muestra concreciones y punto lagrimal evertido.
Ejemplo razonado
Mujer de 62 años con lagrimeo crónico, episodios de tumefacción dolorosa en el canto medial y regurgitación de pus al presionar el saco.
Razonamiento: (1) el cuadro es una dacriocistitis crónica reagudizada por obstrucción del conducto nasolagrimal; (2) se descarta canaliculitis (concreciones, punto evertido) y tumefacción preseptal; (3) en la fase aguda se pauta antibiótico y se drena si hay absceso, sin sondaje a ciegas; (4) la solución definitiva es la dacriocistorrinostomía externa o endoscópica; (5) en mayores hay que descartar neoplasia de la vía lagrimal si la obstrucción es unilateral y progresiva.
Trampas que cuestan puntos
- Tratar una celulitis orbitaria como preseptal por vía oral.
- Operar una orbitopatía tiroidea activa sin controlar la inflamación.
- Extirpar un tumor palpebral sin márgenes oncológicos.
- Sondar una dacriocistitis aguda con absceso.
- Confundir canaliculitis con dacriocistitis y perder tiempo con antibióticos solos.