Posoperada de colecistectomía con hipoxemia y oliguria: priorizar en el posoperatorio inmediato
En el turno matutino de un hospital de segundo nivel, la enfermera recibe a una mujer de 68 años, posoperada hace 6 horas de colecistectomía laparoscópica. Antecedentes: obesidad (IMC 34), tabaquismo activo, hipertensión controlada. Signos vitales: PA 142/86 mmHg, FC 104 lpm, FR 24 rpm, SatO₂ 92% con aire ambiente, T 37.9 °C. Refiere dolor abdominal tipo cólico 7/10 en escala numérica, principalmente al movilizarse. A la auscultación, murmullo vesicular disminuido en ambas bases, con estertores finos en la base derecha; refiere náuseas y no ha deambulado ni ha realizado ejercicios respiratorios desde el ingreso. Porta sonda vesical con 180 mL de orina concentrada en 6 horas, venoclisis permeable en miembro superior derecho y apósitos quirúrgicos secos. Peso aproximado 85 kg. La paciente pregunta cuándo podrá levantarse y pide «algo para el dolor».
1. Elabore el diagnóstico de enfermería prioritario y justifíquelo frente a otros dos diagnósticos posibles: dolor agudo y riesgo de infección del sitio quirúrgico.
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Diagnóstico prioritario: deterioro del intercambio gaseoso (00030), manifestado por SatO₂ 92%, FR 24 rpm, murmullo vesicular disminuido y estertores basales derechos, relacionado con hipoventilación alveolar secundaria a dolor, efecto residual anestésico y atelectasia por inmovilidad.
Razonamiento comparativo:
- El marco ABC (vía aérea–respiración–circulación) sitúa la oxigenación por encima del confort. Una SatO₂ de 92% en una paciente obesa, fumadora, con estertores y taquipnea es un dato de alarma, no un hallazgo anecdótico.
- El dolor agudo 7/10 es un problema real y debe atenderse en el mismo turno, pero no compromete la vida en los próximos minutos; además, la analgesia es parte del tratamiento del intercambio gaseoso porque permite toser y respirar profundo.
- El riesgo de infección del sitio quirúrgico es un diagnóstico de riesgo: no hay evidencia actual (apósitos secos, T 37.9 °C aislada). Por definición, un problema potencial no se antepone a un problema real con repercusión fisiológica.
No se trata de elegir un solo diagnóstico y abandonar los otros: se jerarquiza la atención y se planifican los tres, comenzando por el que puede deteriorarse en minutos.
2. Planifique las intervenciones de enfermería de los próximos 30 minutos y explique la razón de cada una.
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- Posición semi-Fowler 30–45°: mejora la capacidad residual funcional y reduce el riesgo de atelectasia y de reflujo.
- Oxígeno suplementario por cánula nasal a 2–3 L/min para mantener SatO₂ 94–98%; se evita la hiperoxia innecesaria y se reevalúa la necesidad.
- Ejercicios respiratorios y espirómetro incentivo 10 veces por hora, con tos asistida y apoyo de la herida con almohada: revierte el colapso alveolar.
- Analgesia prescrita antes de la deambulación, no después: el dolor no controlado impide la fisioterapia respiratoria y la movilización.
- Valorar la diuresis: 180 mL en 6 h = 30 mL/h; con 85 kg equivale a 0.35 mL/kg/h, por debajo del umbral de 0.5 mL/kg/h. Se revisa acodadura o tracción de la sonda, globo vesical, PA, sangrado y balance; se reporta al médico. No se asume «es normal en posoperatorio».
- Registro y reevaluación a los 30–60 minutos: SatO₂, FR, auscultación, estado de conciencia y características del dolor.
Principio rector: intervenir sobre la causa (dolor, inmovilidad, posición) y no solo sobre el número del monitor.
3. Defina tres indicadores de resultado medibles para evaluar la evolución y el momento de reevaluación.
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Los indicadores deben ser observables, con umbral y plazo, para que cualquier enfermera del siguiente turno pueda verificarlos:
- Oxigenación: SatO₂ ≥94% con aire ambiente o con el mínimo aporte necesario, FR 16–20 rpm y murmullo vesicular audible en ambas bases. Meta a 4 horas; reevaluación horaria mientras esté inestable.
- Control del dolor: dolor ≤3/10 en escala numérica y capacidad de toser y deambular sin limitación por dolor. Meta a 60 minutos de la analgesia y reevaluación en cada cambio de turno.
- Función renal y balance: diuresis ≥0.5 mL/kg/h (≥42 mL/h con 85 kg) y densidad urinaria menor, sin globo vesical. Meta a 6 horas; reevaluación horaria.
Añada un indicador de seguridad: ausencia de caídas y de eventos adversos relacionados con la medicación. Si a las 4 horas persiste SatO₂ <92% o la diuresis no se recupera, el plan de cuidados debe reformularse y escalarse al médico, documentando el cambio de prioridad.