Anciano con sepsis y FEVI 35%: la carga de líquidos que no se niega, pero tampoco se administra a ciegas
Hospital general de 180 camas. Varón de 78 años, residente de una casa de asistencia, traído por «estar raro desde ayer». Antecedentes: diabetes tipo 2, insuficiencia cardiaca con FEVI 35%, deterioro cognitivo leve (antes reconocía su rutina y a sus cuidadores). Hoy: desorientado en tiempo y lugar, somnoliento pero despierta al llamado, sin signos meníngeos ni déficit focal. TA 92/54 mmHg, FC 118 lpm, FR 26 rpm, T 38.6 °C, SatO₂ 91% con aire ambiente, peso 70 kg. Glucemia 210 mg/dL, lactato 4.2 mmol/L, creatinina 2.1 mg/dL (previa 1.2), leucocitos 16 000/µL. Sonda vesical con 60 mL en 4 horas. Crepitantes en la base pulmonar derecha. El médico indica «protocolo de sepsis, carga de cristaloides 30 mL/kg en la primera hora»; los hemocultivos y el antibiótico aún no se han iniciado.
1. Sustente con los datos del caso si el paciente cumple criterios de sepsis y de choque séptico, y qué implica para la priorización de cuidados.
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qSOFA: 3 de 3 puntos (FR ≥22 rpm, alteración del estado mental, TAS ≤100 mmHg). Es una herramienta de tamizaje: su positividad obliga a buscar disfunción orgánica, no a confirmar el diagnóstico por sí sola.
Datos de disfunción orgánica: lactato 4.2 mmol/L, creatinina 2.1 mg/dL (casi el doble de su basal), diuresis de 60 mL en 4 h = 15 mL/h (0.21 mL/kg/h, muy por debajo de 0.5 mL/kg/h) e hipoxemia con infiltrado basal derecho (foco probable). Con hipotensión y lactato >2 mmol/L, el cuadro es compatible con choque séptico aunque todavía no reciba vasopresores; esperar a que los requiera para actuar sería un error de juicio.
Dos matices que el examen suele explorar:
- La confusión aguda sobre un deterioro cognitivo leve no es «su demencia»: es delirium, signo de gravedad y criterio de qSOFA. Debe documentarse el cambio respecto a su estado basal.
- La oliguria es un marcador temprano y gratuito; no debe atribuirse a la edad.
Implicación: prioridad absoluta a la hora-1 (oxígeno, cultivos, antibiótico, líquidos, control de glucemia) y monitorización estrecha de la tolerancia a los líquidos.
2. La carga indicada equivale a 2100 mL en una hora en un paciente con FEVI 35%. ¿Cómo actúa la enfermera sin insubordinarse ni ejecutar un riesgo previsible?
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Ni se niega la carga ni se administra en bolo único a ciegas. La conducta profesional es fraccionar, reevaluar y comunicar.
Qué hacer: administrar cristaloides balanceados en bolos de 250–500 mL, con reevaluación clínica después de cada bolo: SatO₂, FR y trabajo respiratorio, auscultación pulmonar, presión venosa yugular, hepatomegalia, edema, PA y FC. Detener o enlentecer si aparecen crepitantes nuevos, desaturación, ingurgitación yugular o hipertensión con dificultad respiratoria. La recomendación de 30 mL/kg es un punto de partida para la reanimación inicial, no una orden irreversible: en insuficiencia cardiaca y enfermedad renal debe individualizarse.
Qué comunicar: informar al médico la preocupación con datos objetivos y proponer el esquema fraccionado; registrar la comunicación, la hora, el nombre de quien recibe el aviso y la respuesta. La enfermera no modifica el plan en silencio ni lo documenta como «no realizado».
Prioridad que no debe desplazarse: los hemocultivos y el antibiótico. Retrasar el antibiótico por debatir los líquidos es más letal que el volumen mismo. Cultivos sin demorar más de 45 minutos, antibiótico dentro de la primera hora.
3. Ordene las acciones de enfermería de la primera hora y describa el manejo del delirium y de la prevención de la sobrecarga.
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Secuencia (justificada por tiempo-dependencia):
- Oxígeno para SatO₂ 94–98%; cabecera elevada.
- Hemocultivos de dos sitios + cultivo de esputo/orina antes del antibiótico, sin retrasar este más de 45 minutos.
- Antibiótico de amplio espectro en la primera hora.
- Líquidos fraccionados con reevaluación, como se describió.
- Glucemia capilar y control; en el paciente séptico la hiperglucemia empeora el pronóstico.
- Segundo lactato y monitorización de diuresis con meta ≥0.5 mL/kg/h (≥35 mL/h).
Delirium (paquete no farmacológico): orientación repetida (día, lugar, persona), presencia de un familiar o cuidador conocido, corrección de déficits sensoriales (gafas, audífono), movilización temprana, ciclo sueño-vigilia con luz diurna, evitar sujeciones y sonda vesical innecesaria, control del dolor. Los antipsicóticos no son primera línea ni previenen el delirium.
Vigilancia de sobrecarga: auscultación y SatO₂ antes y después de cada bolo, balance hídrico estricto y peso diario. Documentar tolerancia es parte del cuidado, no un trámite.